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Ictus |
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pag 9
Ressa:
E la trombolisi?
Rossi:
In paziente selezionati può essere attuata la trombolisi (rTPA o alteplase), nonostante vi siano state in letteratura delle polemiche [41] e una revisione Cochrane sia giunta a conclusioni incerte [2].
Pur essendo stato autorizzato con questa indicazione sia negli USA che in Europa, alcune linee guida (per esempio quelle inglesi e canadesi) danno consigli divergenti [4], tanto che secondo molti sono necessari ulteriori RCT per rispondere ai molti quesiti circa l'efficacia e la sicurezza della trombolisi nell'ictus [39].
Del tutto recentemente una rivalutazione da parte del National Institute of Neurological Disorders and Stroke conclude che l'alteplase è utile [3].
I candidati alla terapia con alteplase, comunque, sono soggetti con chiari segni neurologici che non siano in regressione, la cui natura sia accertatamente di natura ischemica, l'insorgenza deve essere di non più di 3 ore e non devono esserci controindicazioni che possano predisporre ad emorragie (grave ipertensione, storia di pregressa emorragia intractranica, piastrinopenia, ecc.)
Sono attualmente in corso studi anche sugli inbitori del recettore glicoproteico piastrinico IIb/IIIa.
Ressa:
Mi sembra che la finestra temporale per l'uso della trombolisi sia abbastanza stretta...Allora ti domando: trombolisi si o no?
Rossi:
La revisione Cochrane cui accennavo prima [2], ha riguardato 18 RCT per un totale di 5.727 pazienti, aggiornata al 2003, e concludeva che la trombolisi sembra ridurre in maniera significativa la percentuale di pazienti deceduti o non autosufficienti nelle loro attività quotidiane. Tuttavia nei primi 7-10 giorni sembra esserci un aumento dei decessi, delle emorragie intracraniche sintomatiche e dei decessi ad un follow-up a 3-6 mesi. Negli studi presi in esame venivano usati tre tipi diversi di trombolitico: streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del palsminogeno (rTPA o alteplase). Le maggiori evidenze derivano dagli studi in cui è stato usato l'alteplase, che potrebbe essere associato a meno rischi e a maggiori benefici degli altri due trombolitici. Gli autori della revisione fanno anche notare che tra i vari studi c'era eterogeneità e che risulta poco chiaro quali possono essere i criteri per scegliere i pazienti da sottoporre a trattamento, quali potrebbero beneficiarne e quali invece potrebbero essere danneggiati. Vengono auspicati ulteriori studi e metanalisi per meglio identificare i pazienti ideali; anche se probabilmente non si può raccomandare un uso diffuso della trombolisi, nella pratica clinica l'uso dell'alteplase può essere giustificato in pazienti selezionati.
Della trombolisi si è occupata anche Clinical Evidence, in una revisione aggiornata al gennaio 2005, arrivando alla conclusione che il trattamento trombolitico dovrebbe essere valutato caso per caso [50], una chiusa che possiamo fare nostra.
In effetti i pazienti ideali anzitutto non devono avere un ictus grave o controindicazioni alla terapia trombolitica. Inoltre la finestra temporale utile è molto ristretta, limitata a 3 ore dall'inzio dei sintomi. Questo è un punto cruciale in quanto è stato visto che solo circa il 25% dei pazienti colpiti da ictus arriva in ospedale entro questo lasso di tempo. Bisogna considerare poi che prima di somministrare il trombolitico è necessario eseguire una TC o un RMN cerebrale per escludere che i sintomi siano legati ad una emorragia cerebrale. Tutto questo può portare ad ulteriore ritardo. La trombolisi oltre le 3 ore può essere ancora effettuata ma non sappiamo bene la sua efficacia in quanto i dati sono limiti. Altri punti critici riguardano i pazienti > 80 anni e quelli con sintomi lievi in quanto queste categorie sono poco rappresentate nei trials. I maggiori fattori di rischio per emorragie associate all'uso del trombolitico sono l'età avanzata oppure la presenza, agli studi di imaging, di importanti aree ischemiche.
Un ultimo punto critico, infine, è la possibilità di trasferire nella pratica i risultati degli RCT. Sotto questo punto di vista uno studio osservazionale [51] è tranquillizzante perchè dimostra, su una casistica di oltre seimila pazienti, che nel mondo reale i benefici ottenuti con l'alteplase potrebbero essere maggiori di quelli riscontrati nei trials sperimentali: la percentuale di emorragie intracrebrali a 24 ore e a 7 giorni si è rivelata essere minore di quella evidenziata negli RCT mentre la mortalità a 3 mesi si riduceva addirittura di sei punti percentuali. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i medici hanno ben metabolizzato le indicazioni del trattamento e sottoposto i pazienti ad un attenta selezione. Dallo studio emerge anche che buoni risultati potrebbero essere ottenuti pure negli ospedali con scarsa esperienza della metodica.
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