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Demenza |
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pag 10
Rossi:
I disturbi del comportamento (aggressività, allucinazioni, insonnia, agitazione psico-motoria) che spesso complicano il decorso delle fasi avanzate possono venir trattati con neurolettici. Vengono sempre più usati gli antipsicotici di ultima generazione ma non vi sono prove forti che siano più efficaci degli antipsicotici classici [8], senza contare l’aumento degli eventi avversi (soprattutto cardiovascolari e infettivi), e forse della mortalità rispetto al placebo, che sembra associato all’uso di questi farmaci nei pazienti dementi [14,15,16,19, 20].
Ma ci sono anche studi osservazionali che suggeriscono che nei dementi il rischio di morte è maggiore con gli antipsicotici tradizionali che con quelli atipici [25, 26, 27].
Ressa:
Ci sono differenze tra i vari antipsicotici nel trattamento di questi disturbi comportamentali?
Rossi:
Una revisione dell'argomento conclude che le migliori evidenze ci sono per risperidone e olanzapina ma anche che l'effetto è al più modesto e controbilanciato da un aumento del rischio di ictus [9].
A conclusioni abbastanza simili arriva anche una revisione Cochrane [21] e per la verità uno studio di popolazione smentirebbe che vi siano differenze nel rischio di ictus tra antipsicotici tipici e atipici usati nella demenza [11].
Un'altra revisione infine suggerisce di usare aloperidolo o risperidone ma a dosi basse e rivalutando periodicamente la necessità della terapia [12]. E’ difficile però convincere i familiari, molto provati, che non ci sono farmaci miracolosi e che la terapia potrebbe anche essere non scevra di effetti collaterali. L’esperienza pratica è che si tratta di sintomi molto difficili da controllare, non di rado altalenanti, e che la risposta, quando c’è, si presenta del tutto imprevedibile e spesso bisogna, dopo poco tempo, sostituire il farmaco con un altro per perdita di efficacia.
Del tutto recentemente è stato pubblicato un RCT su 421 pazienti dementi con psicosi o disturbi del comportamento [22], randomizzati ad olanzapina, risperidone, quetiapina o placebo: l'efficacia dei vari trattamenti (misurata come tempo necessario per la sopensione del farmaco per qualsiasi ragione) risultò simile tra i vari trattamenti. In particolare mentre il placebo veniva smesso in media dopo 9 settimane per inefficacia, gli antipsicotici venivano smessi, in media dopo 5-8 settimane, per effetti avversi; un miglioramento venne osservato nel 32% dei pazienti trattati con olanzapina, nel 29% di quelli assegnati a risperidone, nel 26% di quelli che assuemevano quetiapina e nel 21% di quelli col placebo (tali differenze non erano significative).
Clinical Evidence fornisce le seguenti indicazioni, sui sintomi comportamentali e psichiatrici: probabilmente utile la carbamazepina, da valutare caso per caso olanzapina, aloperidolo e risperidone.
Ricordo però che nel 2008 la FDA ha emanato un warning secondo il quale sia gli antipsicotici convenzionali che quelli atipici sarebbero associati ad aumentato rischio di morte se usati negli anziani con disturbi psicotici correlati alla demenza:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm124830.htm
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