Rossi: La durata dipende dalla patologia di base. Nella fibrillazione atriale e nelle protesi valvolari meccaniche è sine die. Nella fibrillazione atriale per cardioversione si consiglia di iniziare 3 settimane prima del procedimento e di continuare per altre 4 settimane. Nel caso di protesi valvolari biologiche la durata è generalmente di 3 mesi. Nella trombosi venosa si raccomanda generalmente una durata di almeno 3 mesi; dopo un episodio di embolia polmonare o di TVP idiopatica la durata consigliata è di almeno 6 mesi, nelle forme ricorrenti la durata è di anni o addirittura sine die (per ulteriori particolari vedi comunque capitolo sulla TVP). Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi la durata è di almeno 6 mesi nella trombosi venosa, sine die nei casi di trombosi arteriosa o la trombosi venosa è ricorrente.
Ressa: Ogni tanto si leggono lavori che trattano dell’associazione warfarin-aspirina
Rossi: E’ attuata solo in particolari condizioni cliniche perché comporta un aumento degli eventi emorragici. Generalmente viene presa in considerazione quando, nonostante terapia anticoagulante adeguata, si verificano eventi trombotici. Altre indicazioni alla terapia combinata sono casi particolari come per esempio pazienti sottoposti a stent coronarico in cui si sviluppi un trombo endocavitario (il warfarin non è utile per lo stent): in questi casi si arriva ad una terapia antitrombotica massimale con aspirina + clopidogrel per 12 mesi + warfarin finchè non si riesce a provocare la dissoluzione del trombo. La dose di aspirina consigliata è di 75-100 mg/die mentre per ottimizzare il rapporto rischi/benefici è opportuno mantenere l'INR non oltre 2,2-2,3. Tuttavia una metanalisi suggerisce che la pratica di associare aspirina e warfarin sarebbe giustificata solo nei pazienti con protesi valvolari meccaniche ma non nella fibrillazione atriale e nella cardiopatia ischemica [24].Ovviamente però la revisione non ha preso in esame casi specifici ad altissimo rischio tromboembolico come quelli esemplificati in precedenza, per cui la decisione va comunque sempre individualizzata. Sta di fatto che anche lo studio WAVE [25] ha dimostrato che, nei pazienti con arteriopatia periferica, la terapia combinata non è più efrficace del solo antiaggregante nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori e comporta un aumento del rischio di emorragie pericolose per la vita.
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