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Ipertensione - la terapia |
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pag 12
Rossi:
Alcune associazioni di antipertensivi vanno usate con cautela, come per esempio i calcioantagonisti + alfabloccanti (pericolo di gravi ipotensioni ortostatiche), mentre associare un aceinibitore in un paziente già in terapia diuretica richiede prudenza iniziale (usare dosi ridotte) per il pericolo di accentuare l'effetto prima dose.
Una associazione da sconsigliare è quella tra betabloccanti e calcioantagonisti non diidropiridinici perché entrambi i farmaci sono dotati di effetto bradicardizzante.
L'associazione aceinibitore + ARB è ancora controversa però comincia già ad essere prescritta dagli specialisti in alcuni casi di scompenso cardiaco [9] o di nefropatia non diabetica [10], anche se forse sarebbe opportuno attendere altre conferme.
Ressa:
Poi ci sono alcuni timori infondati circa l’uso di certi antipertensivi in talune condizioni morbose, ce ne indichi qualcuno?
Rossi:
Penso ti riferisca ai tiazidici nei diabetici.
Il diabete non è una controindicazione all'uso dei tiazidici. Tuttavia molti fanno notare che nello studio ALLHAT vi era una maggior comparsa di diabete di nuova insorgenza nel gruppo trattato con clortalidone rispetto agli altri trattamenti. Nonostante ciò gli outcomes non erano peggiori con il tiazidico [27]. Qualcuno ha parlato di semplice effetto cosmetico (dovuto alla relativa ipovolemia causata dal diuretico), altri hanno fatto notare che lo studio, pur essendo in assoluto il più lungo tra tutti i trials sulla terapia antipertensiva (circa 8 anni), è comunque troppo breve per poter osservare le complicanze di questi nuovi casi di diabete, che necessitano di più tempo per manifestarsi. In realtà è anche vero che la differenza nei nuovi casi di diabete tra clortalidone e altri farmaci, nell’ALLHAT, tende con gli anni, a ridursi e addirittura dopo i 4 anni la tendenza si inverte tra clortalidone e amlodipina.. Inoltre nello studio SHEP [23] dopo un follow-up di oltre 14 anni i diabetici trattati con clortalidone erano quelli che avevano una mortalità inferiore del 20%. Si può pensare addirittura che il diabete associato al tiazidico sia un diabete lieve che non causa una maggiore mortalità.
A mio avviso i tiazidici sono farmaci molto ben tollerati e sicuri e si possono usare tranquillamente nel diabetico. Come criterio prudenziale si può prevedere un monitoraggio più frequente per evidenziare un peggioramento (secondo la mia esperienza raro) dell'equilibrio glicemico.
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