Facsimile di consenso informato per la prescrizione di medicinali prodotti industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalitą di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata

Il sottoscritto sig. .... dichiara di essere stato dettagliatamente e comprensibilmente informato dal Dott. ........ sulla necessitą di impiego del farmaco .... per una indicazione o una via di somministrazione o una modalitą di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata in scheda tecnica.

Egli č stato anche informato di non poter essere utilmente trattato con altri medicinali per i quali sia gią approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalitą di somministrazione.

Egli č stato anche informato che l'impiego del farmaco proposto č noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

Li, .............

Firma del Medico ..............................................

Firma del Paziente .............................................