Nello studio italiano Rischio e Prevenzione la somministrazione di omega 3 a pazienti a rischio cardiovascolare elevato non è risultata associata ad una riduzione della mortalità e morbilità cardiovascolari.

Sulla base dei risultati dello studio GISSI-Prevenzione l'AIFA prevedeva la rimborsabilità degli omega 3 nei pazienti con pregesso infarto miocardico. In questo studio italiano, infatti, gli omega 3 avevano dimostrato di ridurre la mortalità grazie ad una diminuzione delle morti aritmiche.

Ma recentemente l'AIFA ha emanato un comunicato secondo il quale gli omega 3 non sono più rimborsabili in prevenzione secondaria nei pazienti con pregresso infarto miocardico [1]. Attualmente quindi la rimborsabilità degli omega 3 resterebbe limitata alle indicazioni riportate nella nota 13 [2]. Usiamo il condizionale perchè il TAR del Lazio ha sospeso il provvedimento dell'AIFA (in bibliografia, alla voce n. 8, viene riportato il link alla relativa sentenza).

In attesa di ulteriori sviluppi è lecito chiedersi perchè l'AIFA abbia preso questa decisione. Ci sono nuovi studi al riguardo?

La questione è controversa.
In una pillola precedente era stata recensita una metanalisi [3] secondo la quale la supplementazione con acidi grassi omega 3 non si associava ad una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari complessivi, di mortalità per tutte le cause, di morte cardiaca improvvisa, di infarto miocardico, di scompenso cardiaco, di attacco ischemico transitorio o di ictus.

Già in un'altra occasione si era visto che gli studi in cui erano stati impiegati gli omega 3 avevano dato risultati contrastanti, alcuni positivi altri meno [4].

Una revisione Cochrane, aggiornata nel 2009, concludeva che non è chiaro se gli omega 3 impattano su eventi cardiovascolari o sul cancro [5].

Recentemente una nuova metanalisi [6] ha valutato l'utilità degli omega 3. L'analisi ha considerato 20 RCT per un totale di oltre 68.000 pazienti.
Si è visto che la supplementazione con omega 3 PUFA non risultava associata ad una riduzione del rischio degli endpoints esaminati (mortalità totale e cardiaca, morte improvvisa, infarto miocardico e ictus).

Era molto atteso lo studio Rischio e Prevenzione (R&P), effettuato dall'Istituto Mario Negri in collaborazione con 880 Medici di Medicina Generale [7].
Nello studio sono stati arruolati oltre 12.500 pazienti che avevano un rischio cardiovascolare elevato. Il rischio veniva determinato o dalla presenza di multipli fattori di rischio (per esempio: ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, obesità familiarità per malattia cardiovascolare precoce) e/o per una pregressa patologia vascolare cardiaca o cerebrale (ictus o TIA, angina, insufficienza cardiaca, arteriopatia arti inferiori, intervento di rivascolarizzazione carotidea, coronarica o agli arti inferiori, etc.).
Venivano esclusi pazienti con pregresso infarto miocardico.
Si tratta, quindi, di uno studio che ha arruolato sia pazienti in prevenzione primaria che secondaria (esclusi quelli con pregresso infarto miocardico).
I partecipanti sono stati trattati con omega 3 (1 g/die) oppure con placebo e il follow up medio è stato di 5 anni.
L'endpoint primario era composto da morte, infarto non fatale e ictus non fatale; dopo il primo anno di follow up, poichè gli eventi registrati erano stati pochi, l'endpoint primario venne modificato includendo decessi e ricoveri da cause cardiovascolari.

Nel gruppo trattamento non si è registrata una riduzione della mortalità e della morbilità vascolari. In realtà l'analisi dei dati ha evidenziato che vi era una riduzione statisticamente significativa dell'endpoint primario del 18% rispetto al placebo nelle donne, ma gli autori suggeriscono cautela nell'interpretare questi dati. Inoltre si è avuta, nel gruppo trattato, una riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco, ma anche su questo dato gli autori invocano prudenza (anche se questo dato è in linea con quanto evidenziato dallo studio GISSI-HF).


Che dire?

Non è ben chiaro perchè i risultati di tutta la mole di studi sugli acidi omega 3 non ci permetta ancora di trarre una conclusione definitiva.

Ci sembra interessante sintetizzare alcune osservazioni degli autori del Mario Negri:

1) i risultati del trial potrebbero essere dovuti al fatto che ci sono stati meno eventi di quanto ipotizzato, forse a causa di una dieta adeguata da parte dei soggetti arruolati (effetto dieta mediterranea?), forse perchè nel corso del follow up si è assistito ad un miglioramento delle terapie preventive prescritte dai medici

2) gli omega 3 riducono le morti per aritmia (cosa dimostrata, come abbiamo ricordato in precedenza, dal GISSI-Prevenzione) e lo studio R&P non aveva una potenza statistica tale da evidenziare specificamente questo esito. Gli omega 3 si potrebbero quindi usare nei pazienti a rischio elevato di aritmie gravi, considerato anche che gli effetti collaterali legati al loro uso sono trascurabili.

Insomma, la parola fine non sembra ancora scritta. Futuri studi potrebbero per esempio permetterci di individure meglio chi trae beneficio dalla supplementazione con omega 3: donne, pazienti a rischio di ricovero per scompenso cardiaco, pazienti a rischio di gravi aritmie (infartuati, scompenso cardiaco, pregresse aritmie maggiori), popolazioni o individui con abitudini alimentari in cui il pesce viene poco consumato.




Renato Rossi


Bibliografia

1. http://www.medicoeleggi.com/argomenti000/italia2013/405069.htm

2. http://www.medicoeleggi.com/argomenti000/italia2013/405112-a.htm

3. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=5477

4. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?ID=5163

5. Hooper L et al. Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease
Cochrane Heart Group. 21 JAN 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD003177.pub2

6. Rizos EC et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 Sep 12;308:1024-33

7. The Risk and Prevention Study Collaborative Group.n–3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. N Engl J Med 2013 May 9; 368:1800-1808