Secondo uno studio caso - controllo l'associazione diuretici e calcioantagonisti sarebbe meno efficace di altre associazioni di antipertensivi nel ridurre il rischio di infarto miocardico e di ictus, ma la natura osservazionale del lavoro deve far interpretare con molta prudenza questi risultati.

In questo studio osservazionale di tipo caso-controllo gli autori si sono proposti di esaminare quale associazione di due comuni antipertesivi è legata ad un rischio maggiore o minore di infarto miocardico e di ictus.
I "casi" erano rappresentati da 353 pazienti (età 30-79 anni) in trattamento con antipertensivi che avevano avuto una prima diagnosi di infarto miocardico fatale o non fatale oppure di ictus fra il 1989 e il 2005. I "controlli" erano rappresentati da 952 pazienti trattati per ipertensione scelti a caso da un database del Group Heath Cooperative di Seattle (USA). Criteri di esclusione erano la presenza di scompenso cardiaco, coronaropatia, diabete, nefropatia cronica.
Sono stati individuati tre gruppi di pazienti a seconda se assumevano una associazione di diuretici e betabloccanti, diuretici e calcioantagonisti, diuretici e aceinibitori o sartani.
Rispetto a chi usava diuretici e betabloccanti i pazienti in trattamento con diuretici e calcioantagonisti mostravano un rischio aumentato di infarto miocardico (OR aggistato 1,98; 95%CI 1,37 - 2,97), ma non di ictus (1,02; 0,63 - 1,64). In chi usava diuretici e aceinibitori o sartani il rischio di infarto miocardico e di ictus risultava leggermente minore rispetto alla associazione diuretici e betabloccanti, ma il dato non era statisticamente significativo: 0,76 (0,52 - 1,11) per l'infarto e 0,71 (0,46 - 1,10) per l'ictus.
Gli autori concludono che sarebbe necessario un RCT di adeguata potenza statistica per stabilire quali farmaci antipertensivi associati a basse dosi di diuretici siano più utili a ridurre le complicanze dell'ipertensione.



Fonte:

Boge-Megiddo I et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ 2010 Feb 6; 340:c103



Commento di Renato Rossi

E' possibile fare affidamento sui risultati dello studio recensito in questa pillola? Purtroppo no perchè la natura osservazione e il tipo di lavoro (caso - controllo) lo espone ad un rischio di bias non trascurabile. Non essendo uno studio randomizzato e controllato non c'è nessuna garanzia che i vari gruppi di pazienti confrontati fra loro in base al tipo di trattamento usato possano essere tra loro confrontabili, con fattori di rischio equamente distribuiti.
Tuttavia il problema posto dagli autori è reale: quale è il cocktail di antipertensivi più efficace a ridurre le complicanze dell'ipertensione? Nonostante la ricerca medica abbia prodotto un numero enorme di RCT sui farmaci antipertensivi, bisogna dire che mancano evidenze forti per poter rispondere alla domanda con cognizione di causa. Infatti di solito negli studi finora effettuati sono stati confrontati vari antipertensivi come farmaci di prima scelta oppure vari regimi basati su uno o sull'altro dei farmaci ipotensivi a dispozione, ma mancano studi che abbiano specificamente confrontato fra loro le varie associazioni. Eppure non è una questione da poco se si pensa che in circa il 60-70% dei pazienti l'ipertensione non è controllabile in moterapia, ma è necessario ricorrere alla associazione di due, se non tre o quattro, farmaci. Un RCT con potenza statistica adatta, a più bracci, che paragonasse tra loro vari cocktail antipertensivi potrebbe permettere scelte più razionali. Fino a quel momento non rimane che navigare a vista, scegliendo le varie associazioni su basi fisopatologiche, sulla tolleeranza del paziente, sulla presenza di specifiche controindicazioni e valutando l'efficacia su un endpoint surrogato (seppur importante) come il controllo pressorio.