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Terapia ipoglicemizzante nel diabete tipo 2 - Parte prima
Inserito il 09 ottobre 2022 da admin. - metabolismo - segnala a: facebook  Stampa la Pillola  Stampa la Pillola in pdf  Informa un amico  

Una sintesi della terapia ipoglicemizzante nel diabete tipo2 secondo le ultime linee guida dell’American Diabetes Association.


La terapia ipoglicemizzante del diabete tipo 2 è diventata più complessa e personalizzata grazie all’entrata in commercio di vari farmaci. È quindi utile un breve ripasso per il quale ci siano appoggiati alle nuove linee guida 2022 dell’American Diabetes Association.
In questa prima pillola tratteremo il target di emoglobina glicata consigliato e le caratteristiche principali dei farmaci ipoglicemizzanti che è necessario conoscere per poter scegliere il trattamento più adeguato al nostro paziente.


Target del trattamento ipoglicemizzante nel diabete tipo 2
In molti pazienti si consiglia un target di emoglobina glicata inferiore al 7% (< 53 mmol/mol) purché non vi sia un rischio di ipoglicemia e la terapia sia tollerata. In pazienti giovani e con diabete di recente insorgenza può essere ragionevole un target più ambizioso, attorno a 6,5%.
Nei pazienti con ridotta aspettativa di vita, con importanti comorbilità e/o a rischio di gravi crisi ipoglicemiche il target dovrebbe essere < 8% (64 mmol/mol).


Metformina
 Meccanismo d’azione principale: migliora la sensibilità dei tessuti all’insulina
 Rischio di ipoglicemia: no
 Possibile modesta perdita di peso
 Potenziali benefici sugli eventi cardiovascolari
 Effetto neutro sullo scompenso cardiaco
 Effetto neutro sulla progressione della nefropatia
 Controindicata se VFG < 30 ml/min/1,73 m2
 Via di somministrazione: orale

Sulfoniluree di seconda generazione
 Meccanismo d’azione: stimolano il pancreas a produrre insulina
 Rischio di ipoglicemia: si
 Aumento del peso corporeo
 Effetto neutro su eventi cardiovascolari
 Effetto neutro sullo scompenso cardiaco
 Effetto neutro sulla progressione della nefropatia
 Gliburide non raccomandata in caso di nefropatia cronica
 Iniziare con cautela per evitare ipoglicemia (glipizide e glimepiride)
 Via di somministrazione: orale

Glitazoni
 Meccanismo d’azione principale: migliorano la sensibilità dei tessuti all’insulina
 Ipoglicemia: no
 Aumento di peso: si
 Eventi cardiovascolari: potenziale riduzione per pioglitazone
 Scompenso cardiaco: possibile aumento del rischio
 Effetto sulla nefropatia: neutro
 Generalmente non consigliati in caso di insufficienza renale per potenziale ritenzione di fluidi
 Possibili benefici nell’epatopatia non alcolica
 Via di somministrazione: orale

Inibitori SGLT 2 (gliflozine)
 Meccanismo d’azione principale: riducono riassorbimento di glucosio a livello renale
 Rischio di ipoglicemia: no
 Perdita di peso: si
 Eventi cardiovascolari: dimostrati benefici per empagliflozin e canagliflozin
 Scompenso cardiaco: dimostrati benefici per empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin
 Progressione della nefropatia: benefici per empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin
 Effetto ipoglicemizzante minore se VFG ridotta
 Sospendere prima di un intervento chirurgico per evitare rischio di chetoacidosi diabetica
 Controllare la scheda del singolo farmaco per eventuale aggiustamento della dose in caso di riduzione della funzione renale
 Somministrazione per via orale

Agonisti recettore GLP1 (incretine)
 Meccanismo d’azione principale: riducono il glucagone
 Rischio di ipoglicemia: no
 Perdita di peso: si
 Eventi cardiovascolari: benefici per liraglutide, dulaglutide e semaglutide s.c.; neutri per exenatide 1/settimana e lixisenatide
 Scompenso cardiaco: effetto neutro
 Progressione della nefropatia: benefici nel ridurre albuminuria per liraglutide e semaglutide s.c.
 Monitorare la funzione renale nei soggetti con effetti gastrointestinali severi
 Controllare la scheda del singolo farmaco per eventuale aggiustamento della dose in caso di riduzione della funzionalità renale
 Via di somministrazione: sottocutanea, semaglutide anche per os

Inibitori DDP 4 (gliptine)
 Meccanismo d’azione: aumentano livelli di GLP 1
 Rischio di ipoglicemia: no
 Effetto sul peso: neutro
 Eventi cardiovascolari: effetto neutro
 Scompenso cardiaco: rischio potenziale per saxagliptin
 Progressione nefropatia: effetto neutro
 Aggiustare la dose in base alla funzione renale (non per linagliptin)
 Via di somministrazione: orale

Insuline
 Analoghi ad azione rapidissima (lispro, aspart, glulisina)
 Insuline umane ad azione rapida
 Insuline ad azione intermedia
 Analoghi ad azione lenta (glargina, detemir)
 Analoghi ad azione ultralenta (degludec)

Schema basale: 1 iniezione, di solito alla sera, di insulina lenta o ultralenta
Schema basale-bolus: 1 iniezione di insulina lenta o ultralenta + 1-2-3 iniezioni di insulina rapida o rapidissima prima dei pasti.

 Rischio di ipoglicemia: si
 Aumento del peso
 Eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco e progressione della nefropatia: effetto neutro
 Aggiustare le dosi in caso di riduzione della VFG
 Rischio di ipoglicemia maggiore con insuline umane rispetto agli analoghi


Renato Rossi


Bibliografia

Standard of Medical care in Diabetes – 2022. Diabetes Care. Volume 45, Issue. Supplement_1. January 2022.

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