MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Di Daniele Zamperini per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica.

Come tutti i mariti ben sanno, le donne, in certi periodi del ciclo mestruale diventano piu' "acide" e aggressive verso le altre donne; diversi studiosi ipotizzano che cio' avvenga perche' sentono il bisogno di difendersi dalle rivali in amore.
La ricercatrice Maryanne Fisher della York University di Toronto in Canada afferma che cio' avviene soprattutto nel periodo di fertilita' in quanto in tale periodo esse avvertono le altre come avversarie e possibile ostacolo di fronte alla conquista di un uomo desiderabile.
La psicologa riferisce in un articolo su Biology Letters di aver evidenziato tale meccanismo con un semplice esperimento, mostrando loro delle foto di altre donne e chiedendo di giudicarle. Senza rendersene conto nei giorni intorno all'ovulazione le intervistate esprimevano giudizi particolarmente severi e "cattivi".
Per evidenziare il fenomeno la ricercatrice ha arruolato 57 ragazze alle quali ha mostrato 35 foto di volti di modelle e 30 di soggetti maschili per controllo.
Quando i livelli di estrogeni delle osservatrici erano alti, come accade nel periodo compreso fra il dodicesimo e il ventunesimo giorno del ciclo, i loro giudizi sulla bellezza dei volti osservati erano infatti molto piu' severi, spiega la Fisher. Mentre per i volti maschili non si riscontrava una simile tendenza al giudizio negativo.
Non e' chiaro il meccanismo psicologico che sottende questa "chiamata alle armi" verso le potenziali rivali: forse l' intenzione inconscia e' quella di rendersi piu' desiderabili denigrando l'aspetto delle altre, oppure mettendo in evidenza i propri pregi e le proprie attrattive a confronto con i difetti delle rivali; e' pero' possibile che non ci sia un motivo "competitivo" ma solo un autoesaltazione secondaria ad un effetto ormonale: altri scienziati hanno in precedenza dimostrato che nella fase pre-ovulatoria le donne si vedono piu' belle. In ogni caso, conclude la Fisher, le donne, spesso descritte come complici tra loro, sanno essere in modo subdolo ed indiretto molto aggressive contro le compagne.
Guido Zamperini: fonte: ANSA 18/2 riportato su http://www.ordinemedici.como.it/archivio_news-febbraio2004.htm

B - Alfa-fetoproteina materna predice morte infantile improvvisa
I livelli di alfa-fetoproteina (afp) nel siero materno durante il secondo trimestre sono correlati con il rischio di sindrome della morte improvvisa infantile (SIDS).

Un aumento dei livelli di afp nel secondo trimestre è un marker di disfunzione placentare ed un forte fattore di rischio di natimortalità. Lo studio ha dimostrato che l'aumento della afp è associato con la SIDS, difetti di crescita fetale e parto pretermine. L'ipossiemia fetale cronica, anche se lieve, causa la prematura maturazione del controllo cardiovascolare fetale, che si riflette precocemente durante la gravidanza in una minor frequenza cardiaca ed una maggiore pressione . L' ambiente intrauterino non ottimale indurrebbe alterazioni del controllo cardiorespiratorio, predisponendo il neonato alla SIDS.
Fonte: N Engl J Med. 2004;351:957-959, 978-986

C Gli anziani sono tutti ipertesi ?
Uno studio inglese su 3513 anziani ultrasessantaquattrenni rivela che secondo le nuove definizioni oltre l'80 per cento dei soggetti sarebbe iperteso e ben il 67% dovrebbe ricevere un trattamento antipertensivo.

Riferendosi all'anno 2000-2001 sono state applicate le definizioni di ipertensione allora vigenti e quelle attuali: Il 62 e 81% degli anziani risultava iperteso in base rispettivamente alle precedenti ed attuali definizioni. Tra gli ipertesi, in base alle nuove definizioni, i tassi di trattamento e di controllo a target erano rispettivamente del 56 e 19% (i tassi di controllo tra i trattati erano del 36% negli uomini e del 30% nelle donne). Tra i trattati, il 54% era in trattamento con un farmaco, il 35% con due ed il 10% con tre o più. Dei soggetti non trattati il 23% aveva un' ipertensione sistodiastolica, il 76% un'ipertensione sistolica isolata e l' 1% un'ipertensione diastolica isolata.
Fonte: J Hypertens. 2004 22(6):1093-8

Commento: nonostante gli sforzi l'epidemia ipertensione (se le definizioni attuali siano effettivamente adeguate) continua a crescere. I risultati sono deludenti ed è impossibile trasferire nella pratica clinica i risultati dei trials. Non tutti i pazienti hanno motivazioni sufficienti e sufficienti informazioni; all'aumentare del numero di farmaci contemporaneamente somministrati aumentano gli effetti collaterali e diminuisce la compliance. Occorre domandarsi se sia sufficiente stilare linee guida per un trattamento ottimale e se non sia forse più utile stilare linee guida in base ad obiettivi perseguibili in base alle risorse umane e finanziarie disponibili. Porsi obiettivi irrealizzabili può anche essere un alibi. E' tuttavia da considerare che un recente studio realizzato da colleghi della Promed Galileo di Pontedera ha dimostrato che passando da una medicina di attesa ad una di iniziativa, chiamando tramite personale di studio chi non viene mai o poco in ambulatorio, il numero degli ipertesi in cura presso un massimalista, (da trattare secondo le attuali linee-guida), passa da 180 a 280. Rimane tuttavia ancora da dimostrare se i risultati riscontrati nei trials in termini di riduzione degli eventi siano trasferibili alla pratica clinica e quindi se un tale sforzo produca risultati pratici nel lungo termine.
Luca Puccetti

D Studio WASH: l’Aspirina non è efficace e sicura nei pazienti con insufficienza cardiaca

Lo studio WASH ( Warfarin / Aspirin Study in Heart Failure ) ha confrontato il trattamento con Aspirina (300 mg/die ), o con Warfarin ( INR = 2,5 ) nei pazienti con insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra, sottoposti a terapia con diuretici.
L’end-point clinico primario era rappresentato da morte, infarto miocardico non-fatale o ictus non-fatale.
Allo studio hanno partecipato 279 pazienti.Il periodo di follow-up medio è stato di 27 mesi.
Il 26%, il 32% ed il 26% dei pazienti assegnati in modo random a nessun trattamento antitrombotico, ad Aspirina, o a Warfarin, rispettivamente, hanno raggiunto l’outcome primario.
E’ stato osservato un trend verso un peggioramento dell’outcome tra i pazienti assegnati al trattamento con Aspirina, per un numero di outcome secondari.
Inoltre, un numero maggiore di pazienti trattati con Aspirina sono stati ospedalizzati per cause cardiovascolari, soprattutto peggioramento dell’insufficienza cardiaca.
Lo studio WASH non ha fornito alcuna evidenza che l’Aspirina sia efficace o sicura nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Fonte: Am Heart J 2004; 148: 157-164

In conseguenza della dose di radiazioni somministrata, la TAC total-body può aumentare significativamente il rischio di tumore. E' stato calcolato che la dose ricevuta da un paziente che effettui tale indagine, infatti, venga ad essere equivalente a quella ricevuta da alcuni dei sopravvissuti alle bombe di Hiroshima e Nagasaki, nei quali è risultato evidente l'aumento del rischio di tumore.
Soprattutto le cliniche radiologiche indipendenti sono interessate all'uso della TAC total-body negli adulti sani per il rilevamento di coronaropatie e tumori del colon, polmonari ed altri ancora, nonchè altre patologie.
Vi sono comunque considerevoli controversie sull'efficacia di questa tecnica, e non vi sono dati a supporto della presenza di un beneficio in termini di prolungamento della sopravvivenza.
Vi è inoltre un'elevata incidenza di falsi positivi, con l'annesso seguito di esami di approfondimento, di solito costosi e stressanti.
Tali indagini non dovrebbero essere usate, quindi per semplici screening; il bilancio rischio/beneficio cambia invece radicalmente nel caso di esame necessario ad una diagnosi medica mirata.
Fonte: Radiology. 2004;232:735-738

F - I FANS sono meglio degli oppiodi nelle coliche renali
Una revisione sistematica della letteratura indica che, nella colica renale acuta, i FANS alleviano leggermente meglio il dolore, riducono maggiormente il bisogno di una seconda analgesia ed inducono meno il vomito rispetto agli oppioidi.

È stata effettuata una review sistematica di 20 studi randomizzati caso-controllo comprendente in totale 1613 pazienti con colica renale acuta. In 7 studi, i pazienti hanno preferito il trattamento con FANS. In 10 studi i pazienti che avevano ricevuto FANS avevano molte meno probabilità, rispetto a quelli che avevano assunto oppioidi di chiedere ulteriori farmaci a 4 ore dopo la somministrazione. In 10 studi si sono verificati meno episodi di vomito tra i pazienti che avevano assunto FANS rispetto a quelli che avevano assunto oppioidi (RR 0.35, 95%IC : da 0.23 a 0.53) specialmente se l'oppiode somministrato era la petidina.
Fonte : BMJ 2004;328:1401

Uno gruppo di ricecato brasiliani dell'Ospedale A. Einstein di S. Paolo hanno pubblicato uno studio che dimostrebbe che melatonina è efficace nella prevenzione dell'emicrania.

Livelli alterati di melatonina sno stati riscontrati nelle cefalee a grappolo, emicranie con e senza aura, emicranie mestruali e croniche. Mediante il trattamento con melatonina, dopo 3 mesi di terapia, si possono osservare riduzioni dei sintomi del 50%, con un buon tasso di risoluzione completa. La melatonina ridurrebbe anche l'intensità e la durata del dolore , nonchè il consumo di analgesici.

Fonte: Neurology 2004;63:757

I pazienti negli ospedali sono spesso a rischio di pericolose infezioni batteriche, in quanto i microbi lì diffusi acquisiscono una resistenza agli antibiotici normalmente prescritti.
Una strategia proposta di recente, che suggeriva di alternare gli antibiotici più usati, aveva suscitato alcune speranze di fermare la diffusione del fenomeno. Ma un nuovo modello, descritto in un articolo pubblicato sulla rivista "Proceedings of the National Academy of Sciences", mostra che la pratica della rotazione fra due o più classi di antibiotici ogni pochi mesi probabilmente non funzionerà. Si tratta di una scoperta inaspettata, proprio mentre vengono effettuati i primi test clinici di questa pratica su veri pazienti.
"Siamo rimasti molto sorpresi - commenta Carl Bergstrom, biologo dell’Università di Washington e co-autore dello studio - Ci attendevamo che in un certo numero di casi la strategia della rotazione avrebbe funzionato, invece abbiamo trovato l’esatto contrario".
Al posto della rotazione, secondo Bergstrom gli ospedali aiuterebbero maggiormente i pazienti se prescrivessero una maggior varietà di antibiotici, un metodo chiamato mixing (mescolamento). In particolare, due pazienti che condividono una stanza dovrebbero ricevere sempre antibiotici differenti.
Fonte: http://www.lescienze.it/

La Duloxetina, un inibitore del reuptake di serotonina e norepinefrina, costituisce un trattamento efficace per la fibromialgia associata o meno con la depressione maggiore.

La fibromialgia, una patologia assai frequente nel sesso femminile e con severo impatto sulla qualità di vita delle pazienti che non trova una terapia specifica di riferimento e che spesso determina risposte insoddisfacenti e frustranti sembra rispondere bene ad un trattamento con Duloxetina.
Nello studio clinico randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo della durata di 12 settimane sono stati arruolati 207 pazienti che soddisfacevano i criteri dell'American College of Rheumatology per la fibromialgia (89% donne, 87% bianche, età media 49 anni, 38% delle quali con comorbidità per depressione maggiore). Dopo una prima settimana di placebo in cieco singolo, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere duloxetina 60 mg bid (n = 104) o placebo (n = 103) per 12 settimane. Gli end points principali erano il punteggio totale del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) e il punteggio del dolore del FIQ.
Risultati
In confronto al gruppo placebo i pazienti trattati con duloxetina hanno mostrato miglioramenti significativi (P = 0.027) del punteggio globale FIQ mentre nessuna variazione significativa è stata rilevata a carico dell'indice FIQ del dolore. I miglioramenti sono stati ottenuti indipendentemente dallo stato del tono dell'umore basale. I miglioramenti significativi rispetto al placebo sono stati osservati esclusivamente nelle pazienti (n = 92) forse anche per il piccolo numero di maschi arruolati (n = 12). Nelle donne il risultato è apparso indipendente dagli effetti sull'umore o sull'ansia. La duloxetina è risultata ben tollerata.

Fonte: Arthritis & Rheumatism 50(9), Sept 2004: 2974-2984

I COMPANION Investigators ( Comparison of Medical Therapy Pacing and Defibrillation in Heart Failure ) hanno verificato l’ipotesi che:
" la terapia di risincronizzazione cardiaca mediante stimolazione biventricolare con un pacemaker con o senza un defibrillatore potesse ridurre il rischio di morte e di ospedalizzazione tra i pazienti con insufficienza cardiaca cronica in fase avanzata, e potesse ritardare la conduzione intraventricolare ".
Sono stati arruolati 1.520 pazienti con insufficienza cardiaca ,causata da cardiomiopatia ischemica o non-ischemica, , in classe NYHA III o IV, e con un intervallo QRS di almeno 120 msec.
Questi pazienti sono stati assegnati in modo random a ricevere, in un rapporto di 1:2:2, terapia farmacologica ( diuretici, Ace inibitori, beta-bloccanti e Spironolattone ) da sola o in associazione alla terapia di risincronizzazione con un pacemaker o con un pacemaker-defibrillatore.

L’end point primario era rappresentato dalla mortalità o dalla ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.La terapia di risincronizzazione cardiaca con un pacemaker ha ridotto il rischio dell’end point primario rispetto alla terapia farmacologica ( hazard ratio, HR: 0,81; p = 0,014 ).
Lo stesso risultato è stato ottenuto anche nel gruppo sottoposto a terapia di risincronizzazione cardiaca con un pacemaker-defibrillatore ( HR: 0,80; p = 0,01 ).Il rischio combinato di morte o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato ridotto del 34% nel gruppo pacemaker ( p < 0,002 ) e del 40% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p < 0,001 ). L’end point secondario di morte per tutte le cause è stato ridotto del 24% nel gruppo pacemaker ( p = 0,059 ) e del 36% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p = 0,003 ). Questo studio ha dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, in fase avanzata, e con un intervallo QRS prolungato, possono trarre beneficio dalla risincronizzazione cardiaca, soprattutto se il pacemaker è associato ad un defibrillatore.
Fonte: N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150

M - L’iperglicemia e' segno di peggioramento dopo terapia trombolitica nell' ictus ischemico

L’iperglicemia e l’emorragia intracranica sono risultati essere predittori indipendenti di peggioramento clinico nei pazienti con ictus ischemico acuto trattati con terapia trombolitica.
La ricerca, coordinata dal Neurosciences Critical Care - University Hospitals di Cleveland, aveva come obiettivo quello di identificare i marcatori in grado di predire il peggioramento clinico dopo trattamento con terapia trombolitica entro 6 ore dall’inizio dei sintomi di ictus ischemico acuto.
Dall’analisi di regressione logistica è emerso che l’odds ratio ( OR ) di outcome ( esito ) non favorevole e di mortalità per un aumento dei valori di glicemia di 50 mg/dL è stato 1,56 ed 1,38, rispettivamente.
Inoltre è stata osservata una correlazione tra peggioramento clinico e livelli di glicemia superiori a 150 mg/dL, anche in presenza di ricanalizzazione ( p = 0,004, OR = 6,47 ).
Stroke, 2004

N - NCEP Report: aggiornamento sulla gestione dei pazienti ad alto rischio di infarto miocardico

Nel 2001, l’Adult Treatment Panel III ( ATP III ) del National Cholesterol Education Program aveva enunciato le linee guida sul trattamento del colesterolo per le persone a basso , medio ed alto rischio di infarto del miocardio.
Da allora sono stati pubblicati 5 studi clinici di terapia con le statine.
Questi studi hanno fornito nuove indicazioni per la gestione dei pazienti ad alto rischio e a rischio moderatamente alto di infarto miocardico.Caposaldo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rimane il cambiamento dello stile di vita.
I più recenti studi clinici hanno indicato che nei pazienti ad alto rischio di infarto miocardico, il colesterolo LDL dovrebbe essere abbassato al di sotto della soglia di 100 mg/dL, ma nei pazienti con rischio molto alto il limite dovrebbe essere ulteriormente abbassato, a valori inferiori a 70 mg/dL.
Il limite < 70 mg/dL dovrebbe essere anche esteso ai pazienti con un rischio molto alto, che hanno al basale valori di colesterolo LDL inferiori a 100 mg/dL.Quando un paziente ad alto rischio presenta alti livelli di trigliceridi o bassi livelli di colesterolo HDL dovrebbe essere impiegata una terapia di combinazione, associando ad un farmaco che riduce il colesterolo LDL un fibrato o l’Acido Nicotinico.
Per i soggetti a rischio moderatamente alto ( due o più fattori di rischio e rischio a 10 anni compreso tra il 10 ed il 20% ), l’obiettivo raccomandato è quello di raggiungere livelli di colesterolo LDL inferiori a 130 mg/dL, ma i più recenti studi hanno indicato che sono da preferire valori inferiori a 100 mg/dL.
Valori inferiori a 100 mg/dL dovrebbero essere raggiunti anche dalle persone a rischio moderatamente alto con livelli di colesterolo LDL compresi tra 100 e 129 mg/dL.
Nei soggetti ad alto rischio o a rischio moderatamente alto, la terapia ipocolesterolemizzante dovrebbe essere in grado di ridurre il colesterolo LDL di almeno il 30-40%.
Circulation 2004; 110: 227-239

O - Il vaccino antiepatite B triplica rischio di sclerosi multipla
Vaccinare per l'epatite B aumenterebbe di 3 volte il rischio di sviluppare scelrosi multipla nei tre anni successivi alla vaccinazione secondo i risultati di uno studio caso controllo realizzato consultando il database dei GP inglesi.

Nel 1996 vennero descritti circa 200 casi di sclerosi multipla in Francia dopo la vaccinazione antiepatite B, inducendo le autorità sanitarie francesi a sospendere la vaccinazione nelle scuole. Successivamente il nesso tra le due malattie è stato ripetutamente studiato, ma senza risultati definitivi. La ricerca è stata effettuata sui dati del General Practice Research Database (GPRD) britannico, relativo a pazienti seguiti da medici di medicina generale, contenente i dati di circa 3 milioni di pazienti, (4,7 per cento della popolazione britannica). Sono stati individuati 163 casi di SM considerando il periodo dal 1993-2000. Ogni caso è stato confrontato con 10 casi di controllo appaiati per età, sesso, e studio di MG frequentato. Dall'analisi dei dati del GPRD, risulta che l'immunizzazione antiepatite B triplica la frequenza di sclerosi multipla nei tre anni successivi alla somministrazione del vaccino RR=3.1 (95% CI 1.5, 6.3). Nessun rischio è emerso per la vaccinazione antitetanica e antinfluenzale.

fonte : NEUROLOGY 2004;63:838-842

Maria Montagna Servello e Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina anticipano i risultati della rivalutazione europea dei coxib chiesta dalla Francia.

Risultati della rivalutazione europea del rapporto beneficio/rischio

Rischio gastrointestinale
L’uso dei coxib espone, in maniera dose-dipendente, agli stessi tipi di effetti indesiderati gastro-intestinali, a volte gravi (ulcera, perforazione, emorragia), dei FANS convenzionali .
Dal punto di vista quantitativo, il vantaggio dei coxib sui FANS convenzionali non appare costante.
Per il celecoxib, questi dati sono a favore di un vantaggio in confronto al naproxene, ma la sicurezza gastro-intestinale per quel che riguarda le ulcere complicate è simile a quella dell’ibuprofene e del diclofenac.
Quanto al rofecoxib, presenta un vantaggio gastro-intestinale rispetto al naproxene e, in una misura inferiore, rispetto al diclofenac ed all’ibuprofene. È tuttavia difficile estrapolare i risultati ottenuti con questi confronti con tutti i FANS convenzionali; da un lato perché il rischio relativo di effetti indesiderati gastrointestinali varia considerevolmente tra FANS convenzionali (in un rapporto che può andare da 1 a 10) e, dall’altro, perché dipende anche dalle dosi utilizzate [9,10].
Come per gli altri FANS, il rischio di complicazioni gastrointestinali con i coxib è più elevato nei pazienti che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio: età avanzata, assunzione concomitante di un altro FANS o aspirina (anche a piccole dosi), antecedenti lesioni gastro-intestinali.
Rischio cardiovascolare
Alcuni dati pre-clinici suggeriscono la possibilità di un aumento del rischio cardiovascolare, in particolare il verificarsi dell’infarto del miocardio. Tuttavia, in clinica spesso sono stati trovati dei risultati contraddittori. Riassumendo, non si può escludere che i coxib aumentino il rischio cardiovascolare, rispetto ai FANS convenzionali.
Come per i FANS convenzionali, i coxib possono aumentare la pressione arteriosa in alcuni pazienti (in particolare in casi di alterazione della funzione renale o dell’assunzione di farmaci antipertensivi).
Rischio cutaneo
I coxib, come i FANS convenzionali, possono essere causa di reazioni cutanee molto rare, ma gravi, tipo sindrome di Lyell o di Stevens-Johnson.
Per quanto riguarda il celecoxib, gli studi clinici pre- e post-marketing [11,12] mostrano che il rischio di reazioni cutanee potrebbe essere più elevato rispetto agli altri FANS.

In conclusione, nelle indicazioni autorizzate, il bilancio beneficio/rischio dei coxib resta favorevole a condizione di rispettare le contro-indicazioni e le avvertenze, in particolare quelle che devono essere aggiunte alla scheda tecnica.
Queste nuove misure mirano alla sicurezza gastrointestinale, cardiovascolare e cutanea; tuttavia, i coxib presentano anche altri tipi di effetti indesiderati, che devono essere presi in considerazione, anche se essi non sono stati oggetto di una rivalutazione specifica. In particolare è necessario ricordare il rischio di insufficienza renale acuta, come con altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine.
fonte: farmacovigilanza.org

Q - Il piombo nelle gravide raddoppia il rischio di schizofrenia nel nascituro

L'esposizione, da parte della madre, al piombo durante lo sviluppo embrionale alza considerevolmente il rischio di insorgenza della schizofrenia in età adulta.
Ezra Susser, della Columbia University di New York ha scoperto il possibile legame fra il piombo la schizofrenia analizzando campioni di sangue di quasi 20 mila donne che avevano avuto delle gravidanze negli anni '60, quando questa sostanza era molto diffusa nelle benzine.
Una possibile spiegazione, secondo Susser, è l'interferenza che il piombo attuerebbe sullo sviluppo delle cellule nervose nel feto, minando quindi il processo della 'sinaptogenesi', fase in cui si formano le prime connessioni tra neuroni, ed inducendo le cellule al suicidio.
Se il legame fra il piombo e l'insorgenza della malattia fosse confermato in altri studi (gia' in allestimento), "allora forse la scoperta potrebbe quantomeno offrire una strada verso la comprensione delle cause della malattia, e dovrebbe incentivare l' eliminazione del piombo dalla benzina, in ogni parte del mondo."
Guido Zamperini: fonte: ANSA 16/2 riportato su http://www.ordinemedici.como.it/archivio_news-febbraio2004.htm

Q1- L'intelligenza migliora la vita

E' ufficiale: l' intelligenza e' veramente un fattore evolutivo che favorisce e migliora la sopravvivenza.
Ad Aberdeen, in Scozia, una analisi effettuata su test scolastici tesi ad misurare il QI risalenti al 1936 e al 1947 ha rilevato
che i bambini che avevano il QI più alto presentano una ridotta mortalità globale, minori ospedalizzazioni, oltre ad una minore incidenza di malattie quali Tum,ori, cardiopatie, ischemie e ipertensione
Molte ipotesi cercano di spiegare l'associazione tra QI e salute.
Un elevato QI garantisce, ad esempio, una scolarità piu alta, un lavoro migliore ed una migliore qualità della vita. Tutto questo,unito ad una migliore capacità di elaborare le informazioni, di saperriconoscere i sintomi di problemi fisici e di saper evitare le situazioni pericolose, aiuta il soggetto a mantenersi in salute.
Guido Zamperini - fonte : BMJ 2004;329:585-586

Q2 - Il caffe' come una droga?
Tutti noi beviamo senza timore una o piu' tazzine di caffe' al giorno, e non crediamo di fare nulla di male per il nostro organismo. Alcuni studiosi hanno pero' ribadito che anche il caffe', per certi aspetti, èuo' essere assimilato alle sostanze di abuso, in particolare per quanto riguarda la dipendenza fisica.
Lo studio e' stato condotto nella Johns Hopkins University di Baltimora e pubblicata nella rivista "Psychopharmacology". Lo studio mostra che le persone abituate a bere caffè, se private della consueta tazzina,
mostrano sintomi analoghi, anche se in scala ridotta, a quelli di
una crisi di astinenza: stanchezza, mal di testa, dolore muscolare
ed articolare. I ricercatori hanno anche dimostrato che non vi è
una quantità minima di sicurezza prima che sopraggiunga la dipendenza:
basta una tazzina al giorno.
Per fortuna, pero', sono solo sintomi fastidiosi, nulla di cosi' grave come accade con altre sostanze di abuso.
Guido Zamperini, fonte ANSA 3/10

Q3 - Il trapianto d'organo e' fonte di possibili disturbi psichiatrici
Una casistica esauriente non è ancora stata fatta, ma da osservazioni cliniche condotte sia all'università di Chieti ad opera dello psichiatra Filippo Ferro che in America si nota una certa ricorrenza fra il trapianto di organi e l'insorgenza di disturbi psichiatrici. Il disturbo, inoltre, non è casuale, ma vi è una certa corrispondenza fra il tipo di organo trapiantato e il disturbo insorto.
Un cuore trapiantato costa un delirio mistico, un rene o il fegato provocano una sindrome persecutoria e i deliri autolesivi sono il prezzo per delle cornee nuove.
L'insorgenza di questi disturbi sembra quindi legata al tipo di organo che viene trapiantato, e non solo: non bisogna infatti sottovalutare la psicologia di chi riceve l'organo, che è "molto complessa - ha sottolineato Ferro, in occasione del Congresso nazionale della Societa' italiana di psicopatologia in corso a Roma - e l'atteggiamento tipico del trapiantato oscilla, di solito, tra due poli: la tendenza ad identificarsi con il vissuto del donatore o, al contrario, la tendenza al rifiuto dell'organo in quanto estraneo alla propria storia".
Con un trapianto, ha rilevato il dottor Ferro, "si pongono infatti le basi per un cambiamento dell'identita' del soggetto, dal momento che il trapiantato sente in un certo senso di aver acquisito una parte della storia personale del donatore".
Spesso il soggetto si sente in debito, e cerca di ripagarlo assumendo "modo tratti della sua storia personale".
Un esempio: dopo un trapianto di fegato, il soggetto scopre che il donatore era originario di Trieste. A quel punto il soggetto "ha preso l'abitudine di bere un vino prodotto nella citta'.
Un modo, per compiere una sorta di tributo quotidiano al donatore".
Ma non sempre il trapianto viene accettato, e non sempre si attuano dinamiche di accettazione.
Nel caso che sopraggiunga un sentimento di rifiuto nei confronti dell'organo, a volte puo' capitare che insorgano disturbi psichiatrici. L'aspetto particolare è che il disturbo è spesso legato all'organo che è stato trapiantato.
Nel caso di un trapianto di cuore sono stati osservati i sintomi propri del delirio mistico.
"Il paziente - ha spiegato Ferro - aveva cioe' delle visioni di tipo mistico e credeva di parlare con santi o entita' divine". Un disturbo legato al fatto che "l'esperienza dell'arresto del proprio cuore viene vissuta inconsciamente come un'esperienza di fine della vita e resurrezione".
Nel caso di trapianti di rene o di fegato, invece, la sensazione che sembra essere alla base della crisi persecutoria è che l'organo viene "avvertito come tossico e velenoso, tanto che, in alcuni casi, i pazienti hanno rifiutato le necessarie terapie post-trapianto anche con gravi conseguenze. Un disturbo legato al rifiuto inconscio dell'organo trapiantato''.
Chi invece subisce un trapianto di cornee a volte non riesce a "vedere con gli occhi di un altro. Una situazione che in molti casi ha portato addirittura al tentativo di accecarsi", e quindi ad un delirio autolesivo.
L'importnza di questi studi viene sottolineata da Ferro: Il verificarsi di sindromi psichiatriche post trapianto "ha acceso i riflettori sulla necessita' di piu' mirati controlli psichiatrici di tipo preventivo per la valutazione dei candidati al trapianto: un evento cosi' eccezionale, infatti - ha concluso - in soggetti gia' predisposti puo' scatenare patologie psichiatriche anche con gravissime conseguenze".
Guido Zamperini. Fonte: ANSA.

Caratteristica della Simvastatina, un substrato di CYP3A4, e’ di essere largamente metabolizzato durante il primo passaggio. I ricercatori hanno voluto indagare gli effetti di un consumo regolare di succo di pompelmo sulla farmacocinetica della simvastatina.
Metodo di studio: in uno studio randomizzato trasversale in due fasi, 10 soggetti volontari sani ingerivano 200 ml di pompelmo o acqua sotto controllo per 3 giorni. Al terzo giorno una singola dose di 40 mg di Simvastatina veniva somministrata con 200 ml di pompelmo o acqua. Le concentrazioni di Simvastatina e di acido simvastatinico nel plasma sarebbero state monitorate nelle 24 ore.
I risultati sono stati i seguenti: il succo di pompelmo aumentava l’area delle curve di concentrazione nel plasma per le 24 ore, il picco di concentrazione di simvastatina e acido simvastatinico aumentavano considerevolmente (3.9 e 4,3, P < 0.01) nei soggetti che assumevano succo di pompelmo.
Conclusioni: anche un solo bicchiere di succo di pompelmo bevuto giornalmente aumenta considerevolmente la concentrazione nel plasma di simvastatina e acido simvastatinico.
Il succo di pompelmo puo’ cosi' aumentare sia l’effetto farmacologico (abbassamento del colesterolo) che il rischio di effetti indesiderati della simvastatina.
Fonte: Br J Clin Pharmacol. 2004 Jul;58(1):56-60.

R - News prescrittive di Marco Venuti (dalla Gazzetta Ufficiale)
Oxis - Estese le indicazioni terapeutiche relativamente a: broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti e prevenzione del broncospasmo da esercizio fisico. E' stata introdotta, inoltre, la possibilità di somministrarlo nei bambini dai 6 anni di età in su.

S - I CASI DEL DOTT. CRETINETTI: di Giuseppe Ressa
[Continua la presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.
Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.]

Quella strana malattia sessuale
Nuovo e particolare paziente, 35 enne, 195 cm, irsuto, scolarita' imprecisata, ex galeotto per lesioni colpose aggravate, molto temuto nel suo quartiere dove lo chiamano l’ ANIMALE per i suoi modi rozzi e l’aspetto truce; si vocifera che spesso sia sfuggito per un pelo alle ire di mariti da lui gratificati con corna a dieci palchi; attualmente, di professione, fa il "riscossore di crediti insoluti".
Accusa un episodio caratterizzato da rialzo febbrile sui 40 gradi con brividi scuotenti ed urine ipercromiche; il dottor Cretinetti, che e' gia' stato messo al corrente delle sue abitudini sessuali dal tam tam del pettegolezzo, prescrive senza indugio una terapia a base di chinolonici a dosi piene anche perche', interrogato in proposito, il paziente gli dice che negli ultimi tempi la minzione e' un po’ difficoltosa e c’ e' nicturia.
Le urine si schiariscono e il paziente si sente meglio.
Cretinetti fa eseguire un’urinocoltura a 10 giorni dal termine della terapia, che risulta negativa, le urine mostrano una positivita' dell’emoglobina e dell’urobilinogeno e 2-3 emazie nel sedimento; il medico richiede un’ecografia prostatica che fa rilevare una ghiandola aumentata di volume, edematosa e con calcificazioni diffuse.
Cretinetti pensa che la sindrome e questi reperti possano essere senz’altro addebitate alle abitudini sessuali del paziente e, CON CAUTELA, lo interroga in proposito; l’ "animale" gli riferisce, infatti, di aver sofferto "de’ scolo e robbaccia simile a questa che pero' me passaveno co’ la pennnicillina che me dava er precedente dottore; tutto e' iniziato co’ quelle "zozze" quanno lavoravo ar cantiere in Africa".

Cretinetti prescrive alfa litici urinari e nimesulide, congeda "l’animale", la sintomatologia disurica migliora. Dopo un mese, pero', viene richiamato dal paziente perche' la sindrome si e' presentata di nuovo con in piu' delle "macchie sulla pelle", Cretinetti si reca al domicilio del paziente ma lo trova gia' in stato confusionale, iperpirettico; la sorella, affetta da diabete di tipo 1, gli ha fatto anche un controllo glicemico che e' di 50 mg/dl, senza pero' che ci sia sudorazione algida e tachicardia, nessun deficit neurologico ne' rigidita' nucale, qualche petecchia sul torace.
Cretinetti e' allarmato, lo ricovera prontamente ma il paziente arriva in ospedale in coma e muore.

Diagnosi autoptica: malaria cerebrale.
Considerazioni:
Cretinetti sa che il paziente è un satiro e associa immediatamente le urine ipercromiche ad una presunta prostatite, il paziente, interrogato in proposito, parla di una nicturia e lieve disuria, l’ecografia mostra una prostata da combattimento, la diagnosi sembra fatta, addirittura BANALE; il fatto che le urine mostrino una positività all’urobilinogeno e sedimento negativo, in una recentissima presunta prostatite, viene cassato dal medico.
Il paziente riferisce di aver avuto altri episodi analoghi "curati" dal precedente medico con penicillina e "tutto è cominciato con quelle "zozze" in Africa".
Drammatico l’epilogo con il paziente affetto da stato confusionale, petecchie, ipoglicemia senza segni clinici correlati, coma e morte.
Una bella lezione per il medico aduso ad appoggiarsi solo agli esami strumentali che corroborano la sua diagnosi e ad ignorare quelli che non sono in linea con essa; egli non li sa incastrare in ipotesi alternative di malattie che raramente si vedono nella pratica quotidiana ma che, se non cerchi mai, mai scoprirai.

Ritengo possa essere interessante proporre ai colleghi alcuni elementi di riflessione sulla tossicità cardiovascolare dei coxib e dei FANS frutto sia di contributi sia personali che di esimi colleghi.
Recentemente la Merck ha ritirato in tutto il mondo il rofecoxib per tossicità cardiovascolare (CV) emersa dopo 18 mesi in uno studio sulla prevenzione dei polipi del colon (APPROVe).
Nel 1999, in contemporanea con l'approvazione di celecoxib e rofecoxib, l'equipe del Dott. Garret. A. Fitzgerald, del Dipartimento di Farmacologia dell'Università di Pennsylvania, dimostrava che entrambi i suddetti farmaci inibivano la produzione di prostaciclina nell'uomo. La prostaciclina (prostaglandina I2) inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce della parete vasale, l'aggregazione piastrinica ed esercita un effetto vasodilatatorio.
Studi in modelli animali e nell'uomo hanno dimostrato che la prostaglandina I2 deriva principalmente dalla COX2. In vivo la protaglandina I2 contrasta il trombossano che esercita effetti speculari e pertanto favorisce l'aggregazione piastrinica, la vasocostrizione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce.
Mentre i FANS tradizionali, agendo sia sulla COX1 che sulla COX 2, interferiscono in modo simile sia con la produzione di trombossano che di prostaciclina i Coxib , agendo solo sulla COX2, riducono soltanto la prostaciclina e lasciano inalterato il trombossano.
Poichè il flusso stimola la produzione endoteliale di COX2, l'inibizione indotta dai Coxib della proporzione di prostaglandina I2 dipendente dalla COX2 può predisporre i pazienti all'infarto ed all'ictus. La somministrazione dei coxib, inibendo la prostaciclina, può dunque innalzare la pressione arteriosa, accelerare l'aterogenesi e causare un' esagerata risposta trombotica alla rottura di placche aterosclerotiche. Tanto più un paziente è a rischio cardiovascolare tanto più velocemente questo meccanismo puo' determinare la comparsa di eventi. Nello studio VIGOR, che era stato disegnato per saggiare la tollerabilità gastroenterica del rofecoxib vs naprossene, nel gruppo rofecoxib furono osservati la metà degli eventi gastroenetrici riscontrati nel gruppo naprossene, tuttavia il gruppo trattato con rofecoxib presentò un incremento di 5 volte degli infarti rispetto al gruppo naprossene. Tale risultato fu attribuito prevalentemente ad un supposto effetto cardioprotettivo del naprossene. Anche dalla valutazione post hoc di tutti i dati dei pazienti dello studio CLASS(celecoxib vs diclofenac e ibuprofene) che non assumevano aspirina, emersero segnali di aumento del rischio cardiovascolare nel gruppo trattato con celecoxib. Risultati simili sono stati osservati anche nello studio TARGET in cui il lumiracoxib è stato comparato con naprossene ed ibuprofene. Pertanto si rende necessaria una direttiva sui coxib da parte della FDA. Nell'attesa, secondo gli autori dell'editoriale, i coxib non dovrebbero essere prescritti ai pazienti cardiopatici od a rischio di eventi cardiovascolari. I pazienti dello studio APPROVe dovrebbero essere monitorati anche dopo l'interruzione dello studio per valutare il tempo necessario affinché svanisca l'effetto del rofecoxib sul rischio vascolare. Secondo gli autori l'onere di dimostrare che il problema riguarda solo il rofecoxib e non tutta la classe ricade su chi fa una tale affermazione. L'assenza di evidenza non significa evidenza dell'assenza.

Fonte: NEJM 21, 2004
link: http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp048288v1.pdf
Contributo personale:

Una ricerca su medline dimostra che non sono stati pubblicati studi idonei a rilevare la tossicità CV a lungo termine dei principali FANS.
In generale la sicurezza CV di un FANS può essere correttamente valutata solo mediante uno studio clinico prospettico.
Per quanto riguarda i FANS principali (diclofenac, ibuprofene, nimesulide, naprossene) facendo una ricerca su PubMed ed utilizzando le chiavi "nome chimico del FANS", "placebo" e ponendo come limite al tipo di pubblicazione "clinical trial" e' stato possibile trovare i seguenti risultati, in riferimento alla durata:
Diclofenac: la massima durata di uno studio in doppio cieco verso placebo è di 12 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo si deve necessariamente riferirsi agli studi con Etoricoxib (per l'OA, 190 settimane)
http://http://rheumatology.oupjournals.org/cgi/content/full/41/9/1052
(per l'AR, 174 settimane)
http://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
Ibuprofene: la massima durata di uno studio in doppio cieco verso placebo è di 12 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo, i dati arrivano a 52 settimane, anche se esistono dati in aperto >3 anni vs etodolac
Nimesulide: la massima durata di uno studio in doppio cieco verso placebo è 4 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo, i dati arrivano a 52 settimane (vs. ibuprofene), anche se esistono dati in aperto >1 anno.
Naproxene: la massima durata di uno studio in doppio cieco verso placebo è 12 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo. Tralascio per brevità altri FANS meno diffusi. Tuttavia esiste il problema delle dimensioni del campione. La probabilità di rilevare una differenza statisticamente significativa tra due gruppi di trattamento è condizionata infatti dalla numerosità del campione.
In nessuno studio effettuato con FANS tradizionali e recensito da PubMed la numerosità era sufficiente per evidenziare tale differenza sugli eventi avversi CV considerando i tassi estremamente ridotti di incidenza di tali eventi. Facciamo un esempio riferendoci ai risultati proprio dello studio APPROVe. I casi di infarto o ictus sono stati del 3,5 nel gruppo rofecoxib e del 1,9 % nel gruppo placebo. Se si dovesse progettare uno studio per rilevare con una probabilità del 95% ed una potenza dell'80% (parametri comunemente usati) se un dato farmaco fosse più o meno tossico sul sistema CV del placebo dovremmo arruolare, per ogni gruppo, circa 60.000 pazienti e senza considerare i drop outs!
Pertanto, erroneamente negli studi pubblicati sui FANS fino ad oggi è stato riportato che non vi era differenza tra il FANS oggetto di studio ed il suo confronto attivo o placebo. Nessuno degli studi aveva infatti una numerosità del campione sufficiente a rilevare una differenza.
Per rispondere alle domande recentemente sollevate sul NEJM dal Dott. Garret A. FitzGerald, Merck sta conducendo lo studio MEDAL il quale sarebbe stato appositamente disegnato e dimensionato per valutare la tollerabilità CV di etoricoxib rispetto a quella del diclofenac (durata presuntiva 18 mesi; 23.500 pazienti). Le risposte su una possibile tossicità di classe potrebbero derivare proprio da questo studio il cui arruolamento dovrebbe essere concluso.
Paradossalmente uno studio di tale numerosità potrebbe non essere sufficiente a rilevare una differenza tra i due farmaci! Se infatti volessimo rilevare la stessa differenza di 1,5 punti percentuali assoluti di tossicità CV tra i due gruppi con il campione arruolato la probabilità di rilevarla sarebbe solo del 50% con una eguale potenza.
Infine una considerazione strutturale. La vicenda Rofecoxib dimostra che produrre un farmaco sicuro anche a lungo termine ed efficace è oggi impresa molto ardua e rischiosa. I farmaci attualmente disponibili sono infatti già ottimi e dimostrare una differenza incrementale in termini di efficacia e tollerabilità è impresa difficile e costosa (sia in termini monetari diretti che indiretti per la lunga durata degli studi necessari a dimostare benefici non su end points surrogati, ma su end points clinici
primari e sicurezza anche a lungo termine. Il Mercato farmaceutico mondiale potrebbe non essere più appetibile per gli investitori con tutte le conseguenze che tutti possono facilmente immaginare.
Luca Puccetti

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 - L' indennita' di accompagnamento spetta anche per periodi transitori, come nel caso di chemioterapia invalidante. (Cassazione, Sentenza 10212/04)
Il malato di cancro che effettua una pesante chemioterapia, o che, in seguito alla astenia conseguente, sia incapace di gestirsi autonomamente, ha diritto a ricevere l'indennita' di accompagnamento per tutto il periodo nel quale e' sottoposto a questo debilitante trattamento terapeutico.

La Cassazione ha enunciato tale principio accogliendo il ricorso di Damiano B., figlio di un malato terminale, a cui il Tribunale di Firenze aveva negato il diritto a percepire l'indennizzo.
Il ricorrente dimostrava che il padre, Tranquillo B., provato dalle terapie antitumorali somministrate in dosi massicce , non era in grado di andare da solo all'ospedale dove gli venivano somministrati i farmaci antitumorali .
I giudici di merito avevano respinto la richiesta in quanto tale impossibilita' di deambulare e di compiere autonomamente gli atti della vita quotidiana da parte del malato era da considerarsi di carattere transitorio, in quanto secondaria proprio alla chemioterapia. Tale transitorieta' aveva spinto il Tribunale a non accordare l' indennita'.
La Cassazione, invece, non ha condiviso questa tesi sentenziando che ''immotivatamente e' stata respinta la domanda poiche' nessuna norma vieta il riconoscimento del diritto ad indennita' di accompagnamento anche per periodi molto brevi''.
La sentenza di merito veniva percio' annullata, con rinvio del procedimento alla Corte di Appello di Bologna che dovra' rivedere la causa sulla base dei principi enunciati dalla Suprema Corte.
A ben vedere, la Cassazione si e' limitata a confermare un principio gia' espresso in numerose occasioni precedenti ma che si ripresenta ciclicamente a causa di situazioni pratiche sempre diverse. In molti casi le decisioni delle Commissioni e dei Magistrati di merito appaiono improntate ad un particolare rigore interpretativo; La Suprema Corte invece ribadisce che il diritto all' indennita' di accompagnamento consegue ad ogni situazione di incapacita' deambulatoria o al compimento degli atti quotidiani della vita, indipendentemente da ogni valutazione di permanenza della stessa.

ML1/b Il medico e la legge: cap. 1: Professioni intellettuali e contratto d'opera
(Avv. Nicola Todeschini)

La disamina del complesso problema della responsabilità civile del sanitario include un accenno alla nozione di professione intellettuale che emerge dal codice civile e soprattutto dall'elaborazione dottrinale.
La professione intellettuale, per dirla con il Cattaneo[1], consiste in quelle attività, di particolare pregio per il loro carattere intellettuale, che trovano il loro elemento qualificante proprio nella prestazione dell'opera puramente creativa, a significare la peculiarità che si ravvisa nell'apporto offerto dall'intelligenza e dalla cultura del professionista medesimo.
L'ulteriore elemento caratterizzante, rappresentato dall'autonomia di azione nella prestazione dell'opera professionale, va inteso non in senso assoluto, al punto da renderlo equivalente al concetto di libera professione, poiché se è vero che il libero professionista è sempre anche professionista intellettuale, non è vero il contrario, ben potendo quest'ultimo, come nella pratica spesso accade, prestare la propria opera inquadrato in un rapporto di lavoro subordinato; su tutti l'esempio del medico dipendente dell'ente ospedaliero.
Si segnala altresì il carattere della discrezionalità quale elemento caratterizzante la categoria in esame, che rappresenta la libertà di esercitare la propria professione, ben inteso anche nel caso di inquadramento in un rapporto di lavoro subordinato, con piena autonomia in ordine alle modalità di estrinsecazione dell'attività stessa. Tale aspetto risulta poi di tutta evidenza ed importanza nella professione intellettuale del sanitario anche in funzione delle sue prerogative e responsabilità.
E ancora, l'art. 2232 cod. civ., al primo comma, mette in luce un'altra essenziale caratteristica, ossia il carattere personale della prestazione, alludendo al rapporto fiduciario che si instaura tra il professionista e il suo cliente, avendo quest'ultimo diritto che il professionista presti personalmente la propria opera. Nell'adempimento della propria prestazione il professionista potrà poi avvalersi dell'ausilio di sostituti o ausiliari[2], sempre comunque sotto la propria responsabilità e direzione, in modo da non far venir meno la peculiarità del succitato legame.
Il trattamento che il codice civile riserva ai professionisti intellettuali, in considerazione della peculiarità della loro prestazione, consiste sia di aspetti "favorevoli", rappresentati ad esempio dalla disciplina contenuta negli artt. 2233 e 2234 cod. civ.[3] relativamente al compenso nonché alle spese ed agli acconti, ovvero nel disciplinare la responsabilità dello stesso art. 2236 cod. civ. -anche se l'interpretazione giurisprudenziale ha gradatamente eroso l'ambito di applicazione- sia da aspetti non certo di favore quale quello che emerge dalla lettura dell'art. 2237 cod. civ.[4] sulla facoltà di recesso del cliente. Invero, come rilevato dal Gabrielli, “il trattamento di favore riservato al cliente -il quale, recedendo, non è tenuto a risarcire alla controparte il lucro cessante, a termini di contratto- si giustifica infatti in forza della tradizione, la quale, sottolineando il carattere liberale dell'attività dispiegata dal professionista, comporta per quest'ultimo una serie di privilegi, per solito favorevoli, ma eventualmente anche odiosi[5]”.
Nella maggior parte dei casi quindi, il professionista esercita la propria attività in esecuzione di un contratto d'opera intellettuale[6] disciplinato dagli artt. 2229 e segg. cod. civ., concluso con il cliente al momento in cui quest'ultimo gli conferisce l'incarico. Oltre agli obblighi stabiliti dagli artt. 2224 e 2232 cod. civ., il professionista ha degli ulteriori obblighi[7] che gli derivano dalle regole di correttezza, nonché dall'interpretazione del contratto secondo buona fede, infine dalla sua integrazione secondo gli usi e l'equità.
Peraltro il professionista può esplicare la propria attività anche inquadrata in un rapporto di lavoro dipendente, ad esempio con l'ente ospedaliero, in tali casi essendo con quest'ultimo che il paziente conclude un contratto[8]; pertanto il Servizio Sanitario Nazionale sarà tenuto ad erogare una prestazione medica del medesimo contenuto di quella che avrebbe dovuto erogare il medico libero professionista[9], trattandosi comunque, limitatamente -ben inteso- a ciò che riguarda l'intervento del medico, di contratto d'opera di un professionista intellettuale[10]. Peraltro la dottrina più recente ha variamente argomentato in tema di configurazione di una fattispecie complessa, rintracciabile sulla scorta di una valutazione globale della prestazione erogata dalla struttura organizzata, per l'esame della quale si rimanda a quanto scritto più oltre, nella sede più opportuna.

Note:
[1] G. CATTANEO, La responsabilità del professionista, Milano, Giuffrè, 1958.
[2] Sul punto si veda il paragrafo relativo alla responsabilità per fatto degli ausiliari.
[3] Art. 2233. - Compenso
Il compenso, se non è convenuto dalle parti e non può essere determinato secondo le tariffe o gli usi, è determinato dal giudice, sentito il parere dell' [associazione professionale] a cui il professionista appartiene. In ogni caso la misura del compenso deve essere adeguata all'importanza dell'opera e al decoro della professione.
Gli avvocati, i procuratori e i patrocinatori non possono, neppure per interposta persona, stipulare con i loro clienti alcun patto relativo ai beni che formano oggetto delle controversie affidate al loro patrocinio, sotto pena di nullità e dei danni.
Art. 2234. - Spese e acconti
Il cliente, salvo diversa pattuizione, deve anticipare al prestatore di opera le spese occorrenti al compimento dell'opera e corrispondere, secondo gli usi, gli acconti sul compenso.
[4] Diversamente, la disciplina più generale del contratto d'opera di cui all'art. 2227 cod. civ., pone il mancato guadagno della controparte a carico di chi esercita la facoltà di recesso.
Art. 2237. - Recesso
Il cliente può recedere dal contratto, rimborsando al prestatore d'opera le spese sostenute e pagando il compenso per l'opera svolta.
Il prestatore d'opera può recedere dal contratto per giusta causa. In tal caso egli ha diritto al rimborso delle spese fatte e al compenso per l'opera svolta, da determinarsi con riguardo al risultato utile che ne sia derivato al cliente.
Il recesso del prestatore d'opera deve essere esercitato in modo da evitare pregiudizio al cliente.
[5] Sul tema del recesso unilaterale si veda G. GABRIELLI, Vincolo contrattuale e recesso unilaterale, Quaderni di giurisprudenza commerciale, n. 76, Milano, 1985, 79.
[6] M. ZANA, Responsabilità del professionista, in Enc. giur. Treccani, XXVII, Roma, 1991. A. e S. BALDASSARRI, La responsabilità civile del professionista, Milano, Giuffrè, 1993, 7 e segg.
[7] C. ASSANTI, Le professioni intellettuali e contratto d'opera, in Tratt. dir. priv., P. Rescigno, XV, Torino, 1986, 1493.
[8] A titolo esemplificativo si legga la massima di Cass. civ., sez. III, 24 marzo 1979 n. 1716, QL'accettazione del paziente nell'ospedale, ai fini del ricovero oppure di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto d'opera professionale tra il paziente e l'Ente ospedaliero, il quale assume a proprio carico, nei confronti del paziente, l'obbligazione di svolgere l'attività diagnostica e la conseguente attività terapeutica in relazione alla specifica situazione del paziente preso in cura. Poiché a questo rapporto contrattuale non partecipa il medico dipendente, che provvede allo svolgimento dell'attività diagnostica e della conseguente attività terapeutica, quale organo dell'Ente ospedaliero, la responsabilità' del predetto sanitario verso il paziente per il danno cagionato da un suo errore diagnostico o terapeutico è soltanto extracontrattuale, con la conseguenza che il diritto al risarcimento del danno spettante al paziente nei confronti del medico si prescrive nel termine quinquennale stabilito dal comma 1 dell'art. 2947 c.c.f. Cirielli c. Bisaro e altro, in Giust. civ. Mass. 1979, fasc. 3; in Giust. civ. 1979, 1440, I; in Resp. civ. e prev., 1980, 90; in Riv. it. medicina legale, 1981, 880.
[9] C. ASSANTI, op. cit., 1488 e segg.
[10] Cfr. Cass. civ., sez. III, 1 marzo 1988 n. 2144, ove si legge che: Q Nel servizio pubblico sanitario, l'attivita' svolta dall'ente pubblico gestore del servizio a mezzo dei suoi dipendenti, nell'adempimento del dovere verso il privato richiedente (titolare del corrispondente diritto soggettivo), e' di tipo professionale medico; similare all'attivita' svolta, nell'esecuzione dell'obbligazione (privatistica) di prestazione, dal medico che abbia concluso con il paziente un contratto d'opera professionale. Ed appunto per questa similarita', perche' quella svolta dall'ente pubblico a mezzo dei medici suoi dipendenti e' attivita' professionale medica, la responsabilita' e' analoga a quella del professionista medico privato. Con la conseguenza che vanno applicate, analogicamente, le norme che regolano le responsabilita' in tema di prestazione professionale medica in esecuzione d'un contratto d'opera professionalef. Balestra c. Scanga e altro, in Resp. civ. e prev., 1988, 992 (nota); in Giur. it., 1989, I, 1,300; in Dir. e prat. assicur., 1989, 298 (nota).

ML3 - Il medico e la legge. Cap 2: Obbligazioni di mezzi e di risultato : una distinzione in crisi? (Avv. Nicola Todeschini)

Secondo una distinzione tradizionale e ancora seguita in dottrina, non senza dissensi, e in giurisprudenza, la prestazione del medico, salve eccezioni[1] che si vedranno in seguito, appartiene, essendone anzi uno dei più rilevanti esempi, alla categoria delle obbligazioni c.d. “di mezzi”, per distinguerle da quelle “di risultato”, avendo ad oggetto le prime "solo" un comportamento professionalmente adeguato, le seconde il risultato stesso che il creditore ha diritto di conseguire.
Argomentando in tale direzione, l'obbligazione del medico sarebbe pertanto quella di porre in essere un comportamento professionalmente adeguato, espressione della diligenza che lo standard[2] medio di riferimento richiede, non essendo al contrario tenuto a far conseguire un risultato consistente nella guarigione, giacché solo in parte legata causalmente alla prestazione che gli viene richiesta.
La distinzione comporta non scarse conseguenze sulla disciplina delle rispettive categorie, essendo in gioco la ripartizione dell'onere della prova, nonché l'applicabilità delle regole in materia di responsabilità debitoria.
In aderenza a quanto affermato dai fautori della distinzione tradizionale, infatti, la rigida regola di responsabilità fissata nell'art. 1218 cod. civ.[3] per il caso d'inadempimento, varrebbe soltanto per le obbligazioni <<di risultato>>, mentre per quelle <<di mezzi>> varrebbe il principio della diligenza[4].
Dal punto di vista dell'onere della prova, invece, si assisterebbe, nel caso delle obbligazioni “di mezzi”, all'individuazione dell'onere in capo al creditore, dovendosi al contrario individuarlo in capo al debitore in quelle di “risultato”.
Ai nostri fini ne conseguirebbe che, essendo generalmente inquadrata l'obbligazione del medico tra quelle “di mezzi”, l'onere della prova[5] graverebbe sul paziente.
Sulla scorta di tale impostazione, la giurisprudenza ha formulato spesso giudizi assolutamente aderenti a tali premesse dando credito alla distinzione in oggetto[6].
In dottrina[7] peraltro si è sentita l'esigenza di argomentare diversamente: tra gli altri Rescigno[8] affronta criticamente la distinzione tra obbligazione <<di mezzi>> e obbligazione <<di risultato>>, così come tradizionalmente inquadrata dalla dottrina, osservando che l'art. 1176 cod. civ.[9], riguardante la diligenza nell'adempimento, e l'art. 1218 cod. civ., sulla responsabilità del debitore per l'inadempimento, sono poste a regolamentare tutte le obbligazioni, e non sono suscettibili di applicazione distinta a seconda della tipologia di obbligazioni in discorso: applicabilità del severo art. 1218 solo per le obbligazioni di risultato, valendo il principio della diligenza per le altre.
La soluzione a tale incongruità viene vista dallo stesso Autore in una diversa individuazione delle categorie in oggetto, che preveda semmai il profilarsi di una tipologia di obbligazioni nelle quali la diligenza, <<oltre che la misura per valutare l'esattezza dell'adempimento, costituisce ed esaurisce l'oggetto stesso dell'obbligazione>>. In conclusione il comportamento negligente integrerebbe già, di per sé solo, gli estremi dell'inadempimento, senza doversi attendere il proseguimento della prestazione (nel nostro caso il felice esito, ad esempio, di un intervento chirurgico).
È altresì apprezzabile il tentativo di superamento della tradizionale distinzione, nel momento in cui si rifletta, con Bianca [10], sull'inopportunità di ritenere esistenti categorie di obbligazioni che non tendano ad un risultato, ove, al contrario, in tutte le obbligazioni si individua un risultato inteso come momento finale o conclusivo della prestazione che lo caratterizza[11].
Nel nostro caso, quello della professione medica, il risultato sarebbe per l'appunto, a titolo esemplificativo, l'operazione chirurgica esattamente eseguita, la corretta diagnosi della patologia in atto o la diligente prescrizione di una terapia adeguata.
Tale impostazione della distinzione, o il suo superamento definitivo, avrebbe anche l'effetto di contrastare, giova ribadirlo, una delle conseguenze che si volevano trarre dalla tradizionale tesi distintiva, ovverosia che, nel caso delle prestazioni <<di risultato>>, il valore della diligenza quale strumento di determinazione del contenuto della prestazione, non avrebbe trovato spazio; al contrario si è sostenuto poco sopra la validità di tale apporto, a prescindere dall'inquadramento della prestazione nell'una o nell'altra categoria, e sulla scorta di tale interpretazione sembra corretto proseguire nel lavoro.

Avv. Nicola Todeschini
www.studiolegaletodeschini.it
membro dello Studio Legale Consumerlaw

Note:
[1] Tra le quali vi è certamente quella relativa alla responsabilità del chirurgo estetico, trattata nell'apposito paragrafo n. 26.
2] Sul punto si legga più innanzi il paragrafo "La colpa professionale e lo standard di riferimento per la valutazione della diligenza".
[3] Art. 1218. - Responsabilità del debitore
Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.[4] D. CARUSI, Responsabilità del medico ed obbligazioni di mezzi, in Rass. Dir. Civ., 1991, 485 e segg., specialmente 488 e segg.
[5] Sul punto si vedano le più approfondite riflessioni contenute nel capitolo relativo alla responsabilità professionale.
[6] Cfr. Cass., 18 giugno 1975, n. 2439, in Giur. it., 1976, I, 1, 953; Cass., 18 aprile 1978, n. 1845, in Resp. civ. prev., 1978, 591; Cass., 21 dicembre 1978, n. 6141, in Giur. it., 1979, I, 1, 953.
[7] Di recente si espresso in senso del tutto aderente all'indirizzo che qui si segue C. CASTRONOVO, Profili della responsabilità medica, in Vita notarile, n. 3, settembre-dicembre 1997, 1222 e segg.; e ancora A. DI MAJO, Responsabilità contrattuale, Torino, 1997, 56.
[8] P. RESCIGNO, Obbligazioni, in Enc. Dir., XXIX, 1979, 190 e segg.; nonché il fondamentale contributo di MENGONI L., Obbligazioni <<di risultato>> e obbligazioni <<di mezzi>>, in Riv. dir. comm., 1954, I.
[9] Art. 1176. - Diligenza nell'adempimento
Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia.
Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata.
[10] C. M. BIANCA, Inadempimento delle obbligazioni, in Comm. del Cod. Civ. Scialoja e Branca, art. 1218-1219, Bologna-Roma, 1993, 30 e segg.
[11] In questo senso sembra anche Cass. civ., sez. II, 21 giugno 1983 n. 4245: <<Sebbene la prestazione d'opera professionale si risolva in prestazione di mezzi, e non di risultato, tuttavia in situazioni involgenti l'impiego di specifiche e squisite nozioni tecniche il professionista deve porre in essere i mezzi concettuali ed operativi che, in vista dell'opera da realizzare, appaiono idonei ad assicurare quel risultato che il committente e preponente si ripromette dall'esatto e corretto adempimento dell'incarico, con la conseguente valutazione del suo comportamento alla stregua della diligentia quam in concreto.>> Societa' Astor c. Societa' reale mutua assicurazioni, in Giust. civ. Mass., 1983, fasc. 6.

ML4 - Dura posizione di alcuni Ordini Professionali sul problema ONAOSI (segnalato da Marilena Celano)

        Milano 21 Settembre 2004
Signor Presidente del Consiglio dei Ministri
Signor Presidente della Corte dei Conti
Signor Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali
Signor Ministro dell’Economia e delle Finanze
Signor Ministro della Salute

e p.c.                      Signor Presidente della Federazione degli Ordini
dei Farmacisti Italiani
Signor Presidente della Federazione Nazionale Ordini dei Medici Chirurghi e
degli Odontoiatri
Signor Presidente Federazione Nazionale Veterinari Italiani

Loro indirizzi

Oggetto: nuovo contributo obbligatorio a favore di Onaosi a carico dei liberi professionisti, farmacisti, medici, chirurghi, odontoiatri e medici veterinari istituito con la finanziaria 2003.

La Consulta regionale lombarda degli Ordini dei Farmacisti, dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano e dell’Ordine dei Medici Veterinari della provincia di Milano, subissati dalle proteste dei propri iscritti, segnalarono, con lettera motivata del 6 agosto 2004 indirizzata al Presidente dell’Onaosi e ai Presidenti delle rispettive Federazioni Nazionali, l’iniquità e incomprensibilità di tale nuovo contributo, ritardi ed erroneità nelle richieste, difficoltà di comunicazione con l’Onaosi, senza avere risposta.

L’Onaosi, che nacque nel 1899 come Collegio Convitto per i figli orfani dei sanitari italiani in Perugia e che venne nel 1977 ritenuto “ente inutile”, nel 1995 si è trasformato da ente pubblico in fondazione di diritto privato.

Con la “spinta e l’impegno” del Consiglio di Amministrazione e del suo Presidente si arriva all’approvazione di una piccola norma inserita nella finanziaria per il 2003, che modifica la legge n.306 del 1901 che estende a tutti i sanitari liberi professionisti iscritti agli Ordini la contribuzione obbligatoria demandando al Consiglio di amministrazione dell’ente la determinazione dell’ammontare del contributo e delle modalità di riscossione.

Il Consiglio di Amministrazione dell’Onaosi il 22 febbraio 2003 approva il regolamento di riscossione dei contributi e fissa per il 2004 l’ammontare del contributo annuale in :

·         € 36,00 per i contribuenti di età inferiore a 33 anni;
·         € 18,00 per i contribuenti di età superiore a 67 anni, che possono però pagare in unica soluzione € 100,00 liberandosi dall’obbligo;
·         € 144,00 per i contribuenti di età compresa tra i 33 e i 67 anni.
con la previsione, salvo aumenti, di automatico adeguamento ISTAT.

Il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali il 31 luglio 2003 approva tale regolamento.

La Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani, nonché in proprio alcuni farmacisti, hanno richiesto al TAR del Lazio l’annullamento del provvedimento ministeriale di approvazione e la causa è pendente in attesa che venga fissata l’udienza di discussione.
Il Consiglio di Amministrazione Onaosi il 5 giugno 2004 ridefinisce la quota di contributo per gli anni 2005/2009 riducendo gli importi, mantenendo le distinzioni per fasce di età e introducendo una soglia di reddito .
Tale provvedimento è attualmente all’esame dei Ministeri vigilanti per l’ approvazione.
Tanto premesso e ritenuto e fermo restando che ovviamente ciascuno dei nostri iscritti valuterà come meglio comportarsi a tutela del proprio buon diritto, non possiamo non osservare quanto segue:
Attualmente la legittimità del contributo obbligatorio, esteso ai liberi professionisti per gli anni 2003/2004, è sub iudice.

I contributi determinati per gli anni 2005/2009 non possono essere richiesti mancando l’approvazione delle competenti autorità ministeriali vigilanti.
Riteniamo che sia lecito dubitare della legittimità del provvedimento ministeriale impugnato, se non della legittimità costituzionale della legge che ha creato un nuovo contributo obbligatorio a carico di tutti i liberi professionisti sanitari a favore di un ente di diritto privato al quale è stato demandato il potere di determinare l’ammontare del nuovo contributo contrariamente all’impegno formalmente assunto dalle autorità di Governo e dalle dichiarazioni della maggioranza parlamentare che lo sostiene, di non
aumentare la pressione fiscale, ma anzi di diminuirla.
La Corte dei Conti, nella sua relazione sul risultato del controllo eseguito sulla gestione finanziaria degli esercizi 1995/2000, ha conclusivamente considerato la notevole crescita di natura strutturale del patrimonio netto passato da 327 miliardi dell’esercizio 1995 a 523 miliardi dell’esercizio 2000, nonostante la diminuzione dell’aliquota contributiva a carico degli iscritti dal 2% all’1,40% dell’80% della retribuzione ed invita l’Onaosi a moderare l’esuberanza delle proprie risorse raccomandando l’adozione di opportune iniziative volte a ricondurre la situazione finanziaria in condizioni di maggiore equilibrio tra risorse disponibili e interventi assistenziali .
Sempre la Corte dei Conti segnala l’esigenza di eliminare le incongruenze evidenziate nella parte della relazione dedicata all’esame dei bilanci che attualmente non rispettano pienamente le regole contabili.
L’Onaosi oggi ha un consiglio di amministrazione di 23 persone che ricevono le indennità e i gettoni di presenza che risultano dal bilancio.
L’Onaosi aveva nel 2000, e crediamo ancora abbia, 224 dipendenti per un onere, nel 2000, di 14.517.000.000.= delle vecchie lire.
Le attività patrimoniali sempre in aumento hanno raggiunto il valore di £ 745.000.000.000.= con un patrimonio immobiliare enorme.
Onaosi gestisce residenze universitarie e convitti, centri vacanze, il tutto anche a pagamento.

Per tutto quanto sopra esposto, e fermo restando che la legge è vigente e il provvedimento autorizzatorio ministeriale non sospeso nella sua efficacia, ciascuno valuterà se pagare il nuovo contributo o segnalare che non pagherà il nuovo contributo in attesa delle decisioni del TAR del Lazio, ritenendo illegittimo il provvedimento ministeriale autorizzatorio, se non illegittima
la norma di legge che ha creato il nuovo contributo obbligatorio e la susseguente quantificazione operata da Onaosi .

A ciò si aggiunga che è stato presentato in data 25 giugno 2003 una proposta di legge per l’abrogazione della legge di cui si tratta, atto Senato 350 - XIV Legislatura.

Conclusivamente chiediamo alle competenti autorità in indirizzo di valutare l’opportunità di intervenire ed agire per quanto di propria competenza.
Si rimane in attesa di conoscere le determinazioni delle autorità in indirizzo .
Con distinti saluti.

PRESIDENTE ORDINE PROVINCIALE
dei MEDICI CHIRURGHI e degli ODONTOIATRI
(Dr. Roberto Anzalone)

PRESIDENTE ORDINI FARMACISTI
      REGIONE LOMBARDIA
(Dr. Andrea Mandelli)

PRESIDENTE ORDINE
MEDICI VETERINARI
PROVINCIA DI MILANO
(D.ssa Carla Bernasconi)

ML5 Confusione sull' applicazione dell' IVA per le prestazioni medico-legali, ma escluse possibili sanzioni

I Medici Legali (ma anche i medici che effettuano saltuariamente prestazioni di tipo medico-legale, quali certificazioni pensionistiche o simili) si trovano in grave difficolta' in quanto non sono state ancora emanate disposizioni chiare dalle Autori' italiane.
Riportiamo appresso due pronunce contrastanti sullo stesso tema, nella speranza di un prossimo chiarimento.

Ministero della Salute
Ufficio Legislativo
Ufficio Rapporti Parlamento
Camera dei Deputati
XII Commissione "Affari Sociali"
seduta del 22 aprile 2004
ore 14.00

Svolgimento dell'interrogazione a risposta immediata n. 5-03124 On.le Cesare ERCOLE ed altri.

Con l'atto parlamentare in oggetto, gli On.li interroganti chiedono al Ministro della Salute di sapere "quali orientamenti.......intenda adottare in relazione al regime IVA delle prestazioni sanitarie di medicina legale
alla luce delle recenti pronunce della Corte di Giustizia europea".
In via preliminare, si evidenzia come la problematica in questione prima della pubblicazione delle pronunce giurisprudenziali citate nell'interrogazione, non aveva acquistato un rilievo sostanziale, dal momento che la normativa europea, cui si è uniformata quella nazionale, non lasciava dubbi in merito al regime fiscale cui fossero sottoponibili le prestazioni sanitarie in questione.
Al momento attuale, non risultano essere state assunte iniziative per modificare il regime IVA relativo alle prestazioni medico-legali, che ad oggi, come previsto dal DPCM 29 novembre 2001, hanno natura medica.
In considerazione dei risvolti socio economici che un'evoluzione legislativa nel senso auspicato dalla Corte di giustizia potrebbe comportare, il Ministero della Salute auspica che in sede di un'apposita, costituenda Commissione ministeriale, la questione possa essere esaminata sotto i necessari profili, giuridici, economici, sociali e tributari anche con il coinvolgimento del Ministero competente.

2) IVA sulle prestazioni sanitarie: la posizione dell’Agenzia delle Entrate

In attesa che il Ministero dell’Economia emani una circolare di chiarimento in ordine all’applicazione dell’IVA sui compensi per prestazioni sanitarie, la Direzione centrale dell’Agenzia delle Entrate ha reso pubblica una nota dell’11 giugno scorso con la quale, rispondendo ad uno specifico quesito, afferma che le sentenze della Corte di Giustizia europea del 20 novembre 2003, in quanto intepretazione autentica del diritto comunitario, hanno la stessa immediata efficacia nel nostro ordinamento delle disposizioni oggetto di interpretazione. Ne consegue che l’affermazione della Corte europea, secondo la quale le prestazioni mediche non connotate dalla finalità di tutelare, mantenere o ristabilire la salute della persona, devono essere soggette ad IVA, deve ritenersi immediatamente operativa anche in Italia. Tuttavia l’Agenzia delle Entrate ricorda che qualora il medico abbia seguito le indicazioni ministeriali che prevedevano il regime di esenzione, per il principio di tutela del legittimo affidamento, è esclusa nei suoi confronti l’applicazione di sanzioni.

( Agenzia delle Entrate dell’11/06/2004 riportato da Notiziario di FIRENZE MEDICA-SIMeF n.417)

ML6 - Abolita la controfirma delle note Cuf?
CHIARIMENTO DALL'AGENZIA DELLE ENTRATE IN MERITO ALLA CONTROFIRMA DELLA NOTA CUF
1): quesito posto da Bruno Palmas, vicesegretario nazionale FIMMG:

Gentile Dottoressa Sassano,
Le sottopongo un problema in merito alla questione della dichiarata abolizione di fatto della controfirma sulla Nota CUF, prevista dai decreti attuativi del disposto dell'articolo 50, 326/2003.
Tale obbligo per il medico era stato previsto dalla Legge 448/98, art. 70, comma 2.
Dai nostri esperti legali viene sollevato il dubbio che nella disposizione normativa attuale (art. 50 e decreti attuativi) non sia sufficientemente e chiaramente esplicita la disposizione abrogativa o sostitutiva della controfirma del medico prevista dalla Legge 448/98.
Le chiedo, pertanto, di volerci formulare una interpretazione dell'Agenzia in merito e se non sia il caso di chiedere l'inserimento, nella emananda Legge Finanziaria, di una disposizione abrogativa del solo obbligo di controfirma nell'ambito del citato comma 2.

2) risposta

In risposta al quesito da Voi posto si allega, di seguito, copia della e-mail ricevuta dalla dott.ssa Cavallo, collaboratrice del dr. Massicci, che ha esaminato il tema da Voi posto. Resto a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti in merito.
Cordiali saluti
Anna Pia Sassano

"In merito alle "note CUF" il nuovo modello di ricetta di cui al decreto interministeriale 18 maggio 2004 (attuativo del comma 2 dell'art 50 della L. 326/2003), recepisce quanto attualmente stabilito dalle norme vigenti in materia, sulla base di quanto verificato dal Ministero della salute in occasione della predisposizione del medesimo decreto.

In particolare si fa riferimento all'art. 70, comma 2 della legge 448/1998:

Con il Ministero della salute si è stabilito che, poichè la legge non parla di "doppia firma", la soluzione adottata con la nuova ricetta fa si che con la sola firma della ricetta di fatto si "controfirma" anche la nota.
Antonietta Cavallo"

Commento: la nuova interpretazione elimina, finalmente, un odioso problema burocratico e permette di escludere sanzioni per i medici che siano stati richiamati dalla ASL per l' omissione della controfirma.

Non e' ben chiaro, però, il motivo per cui tale interpretazione vada limitata alle prescrizioni effettuate sul " nuovo modello di ricetta di cui al decreto interministeriale 18 maggio 2004" e non possa essere ritenuto valido anche per le prescrizioni pregresse.
In base ad un principio più generale di diritto, riteniamo comunque che i colleghi eventualmente interessati possano utilmente utilizzare questa nuova interpretazione.
Il problema potra' essere quello dell' idonea diffusione della decisione, e la prevedibile opposizione di qualche frangia rigorista che non si accontenterà di tale parere pretendendo magari una dichiarazione "ufficiale" sulla G.U. con ulteriori specificazioni in merito
DZ

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE mese di settembre-ottobre 2004
La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 23.11.2004. Per consultarli, cliccare qui
DATA GU	N°	TIPO DI DOCUMENTO	TITOLO	DI CHE TRATTA?
23.09.04	224	Conferenza Stato-Regioni - Accordo 15.07.04	Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante: «Linee-guida per le attività di genetica medica». (Accordo ai sensi dell'art. 4, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281)	.............
23.09.04	224	Conferenza Stato-Regioni - Accordo 29.07.04	Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulla definizione delle discipline nelle quali possono essere conferiti gli incarichi di struttura complessa nelle aziende sanitarie, ai sensi dell'art. 4, comma 1 del decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484 - Individuazione della disciplina «Audiologia e foniatria»	.............
28.09.04	228	Decreto del Ministero della Salute n. 245, 20.09.04	Regolamento recante norme sull'organizzazione ed il funzionamento dell'Agenzia Italiana del Farmaco, a norma dell'articolo 48, comma 13, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326	.............
11.10.04	239	Comunicato dell'Agenzia Negoziale delle Pubbliche Amministrazioni	CCNL di interpretazione autentica dell'art. 23 del CCNL 8 giugno 2000 - Area dirigenza medica e veterinaria	.............
19.10.04	246	Conferenza Stato-Regioni - Accordo 23.09.04	Accordo tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento, recante: «Modifiche ed integrazioni all'Accordo sancito alla Conferenza Stato-regioni nella seduta del 1° agosto 2002 (repertorio atti n. 1508), recante: "Linee-guida per la gestione uniforme delle problematiche applicative della legge 25 febbraio 1992, n. 210, in materia di indennizzi per danni da trasfusioni e vaccinazioni, di cui al punto 3 dell'Accordo dell'8 agosto 2001" (repertorio atti n. 1285)». Accordo ai sensi dell'art. 4 del decreto legislativo 2 agosto 1997, n. 281	.............