Redazione: Luca
Puccetti (webmaster), Marco Venuti (aggiornamento legale), Raimondo
Farinacci, Giuseppe
Ressa, Renato Rossi, Guido Zamperini. Per iscriversi: richiesta a dzamperini@tiscali.it. Archivio generale di oltre 1500 articoli e varie risorse
aggiuntive consultabile su http://www.pillole.org/
(consigliato) oppure (vecchia versione) su http://zamperini.tripod.com Il
nostro materiale, salvo diverse specificazioni, è liberamente
utilizzabile per uso privato. Riproduzione consentita citando la
fonte.
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N. 1, anno 1,
Novembre 2004 |
INDICE GENERALE
PILLOLE
@ L'
aggressivita' femminile puo' avere effettivamente cause ormonali @ Alfa-fetoproteina
materna predice morte infantile improvvisa @ Gli
anziani sono tutti ipertesi ? @ Studio
WASH: l’Aspirina non è efficace e sicura nei pazienti con insufficienza
cardiaca @ Non
esagerare con le TAC: c'e' rischio di tumori @ I FANS sono meglio degli oppiodi
nelle coliche renali @ Melatonina
3 mg previene emicrania @ Strategie
contro la resistenza agli antibiotici @ La Duloxetina e' efficace nella donne
fibromialgiche @ Insufficienza
cardiaca avanzata e risincronizzazione cardiaca @ L’iperglicemia
e' segno di peggioramento dopo terapia trombolitica nell'
ictus ischemico @ NCEP
Report: aggiornamento sulla gestione dei pazienti ad rischio di
infarto miocardico @ Il
vaccino antiepatite B triplica rischio di sclerosi multipla
@ Rivalutazione
europea del rapporto beneficio/rischio dei coxib @ Il
piombo nelle gravide raddoppia il rischio di schizofrenia nel
nascituro @
L'intelligenza
migliora la vita
@ Il
caffe' come una droga? @ Trapianto
d'organo fonte di possibili disturbi psichiatrici @ Il
pompelmo interferisce col metabolismo della sinvastatina @ News
prescrittive (dalla Gazzetta Ufficiale): Oxis (a
cura di Marco Venuti)
CASI CLINICI S - I
CASI DEL DOTT. CRETINETTI : (di Giuseppe Ressa) :
Quella strana malattia
sessuale
APPROFONDIMENTI
@ Considerazioni
sulla vicenda del Rofecoxib (Di Luca Puccetti)
MEDICINA
LEGALE E NORMATIVA SANITARIA Di Daniele Zamperini per ASMLUC: Associazione Specialisti
in Medicina Legale Università Cattolica.
@ L'
indennita' di accompagnamento spetta anche per periodi transitori, come
nel caso di chemioterapia invalidante. (Cassazione,
Sentenza 10212/04) @ Il
medico e la legge: cap. 1: Professioni intellettuali e contratto
d'opera (Avv. Nicola Todeschini) @ Il
medico e la legge: cap 2 Obbligazioni di mezzi e di risultato : una
distinzione in crisi ? (Avv. Nicola Todeschini)
PROFESSIONE
@ Dura posizione di alcuni Ordini Professionali sul problema
ONAOSI @ Confusione sull' applicazione dell' IVA per le
prestazioni medico-legali, ma escluse possibili sanzioni @ Abolita
la controfirma delle Note Cuf?
@ LE
NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco
Venuti):
Settembre-ottobre 2004 Su www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm
Marco Venuti mette a disposizione una serie di articoli su problemi
connessi alla prescrizione dei farmaci.
AVVISI
IMPORTANTI
IL MANUALE DI CLINICA PRATICA Sul sito http://www.pillole.org/ viene
pubblicato il "Manuale di clinica pratica", di R. Rossi e G. Ressa,
con la collaborazione di vari altri colleghi. Il testo e' presentato
sotto una veste innovativa: non una esposizione di patologie e/o
terapie, ma la presentazione di casi "pratici", discussi in forma di
dialogo, tenendo conto delle effettive problematiche che investono
il medico pratico di fronte ad un caso complesso. Il tutto e'
ulteriormente ravvivato dai "casi clinici del dott.
Cretinetti". L' opera e' di libero uso esclusivamente personale;
non e' consentito alcun uso commerciale o di qualunque altro genere
senza il consenso degli autori. I vari capitoli saranno
pubblicati un po' per volta, con cadenza settimanale. L' indice e'
su http://www.pillole.org/public/aspnuke/indicelibro.asp
ma consigliamo di accedere dalla directory. Il capitolo di medicina legale verra' pubblicato a
parte anche su http://www.scienzaeprofessione.it/
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IL MEDICO E LA LEGGE Da
questo numero, per gentile concessione dell' Avv. Nicola Todeschini,
iniziamo la pubblicazione a puntate di un compendio legale
sulla Responsabilita' del Medico. Leggeremo il punto di vista del
giurista, che non sempre coincide con la percezione e l' intuizione
del problema da parte del medico. Utilissimo per poter dirigere
la navigazione professionale in acque possibilmente piu'
tranquille. L' opera verra' pubblicata a puntate su questa
rivista, ma contemporaneamente ne metteremo a disposizione una
versione integrata scaricabile. Il testo sara' cosi' reperibile
sia sul sito http://www.pillole.org/ che
su http://www.scienzaeprofessione.it/
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PILLOLE
A
- L' aggressivita' femminile puo'
avere effettivamente cause ormonali
Come tutti i mariti ben sanno, le donne, in certi periodi del ciclo
mestruale diventano piu' "acide" e aggressive verso le altre donne;
diversi studiosi ipotizzano che cio' avvenga perche' sentono il bisogno di
difendersi dalle rivali in amore. La ricercatrice Maryanne Fisher
della York University di Toronto in Canada afferma che cio' avviene
soprattutto nel periodo di fertilita' in quanto in tale periodo esse
avvertono le altre come avversarie e possibile ostacolo di fronte alla
conquista di un uomo desiderabile. La psicologa riferisce in un
articolo su Biology Letters di aver evidenziato tale meccanismo con un
semplice esperimento, mostrando loro delle foto di altre donne e chiedendo
di giudicarle. Senza rendersene conto nei giorni intorno all'ovulazione le
intervistate esprimevano giudizi particolarmente severi e "cattivi".
Per evidenziare il fenomeno la ricercatrice ha arruolato 57 ragazze
alle quali ha mostrato 35 foto di volti di modelle e 30 di soggetti
maschili per controllo. Quando i livelli di estrogeni delle
osservatrici erano alti, come accade nel periodo compreso fra il
dodicesimo e il ventunesimo giorno del ciclo, i loro giudizi sulla
bellezza dei volti osservati erano infatti molto piu' severi, spiega la
Fisher. Mentre per i volti maschili non si riscontrava una simile tendenza
al giudizio negativo. Non e' chiaro il meccanismo psicologico che
sottende questa "chiamata alle armi" verso le potenziali rivali: forse l'
intenzione inconscia e' quella di rendersi piu' desiderabili denigrando
l'aspetto delle altre, oppure mettendo in evidenza i propri pregi e le
proprie attrattive a confronto con i difetti delle rivali; e' pero'
possibile che non ci sia un motivo "competitivo" ma solo un
autoesaltazione secondaria ad un effetto ormonale: altri scienziati hanno
in precedenza dimostrato che nella fase pre-ovulatoria le donne si vedono
piu' belle. In ogni caso, conclude la Fisher, le donne, spesso descritte
come complici tra loro, sanno essere in modo subdolo ed indiretto molto
aggressive contro le compagne. Guido Zamperini: fonte: ANSA
18/2 riportato su http://www.ordinemedici.como.it/archivio_news-febbraio2004.htm
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B
- Alfa-fetoproteina materna predice
morte infantile improvvisa I livelli di alfa-fetoproteina (afp)
nel siero materno durante il secondo trimestre sono correlati con il
rischio di sindrome della morte improvvisa infantile (SIDS).
Un
aumento dei livelli di afp nel secondo trimestre è un marker di
disfunzione placentare ed un forte fattore di rischio di natimortalità. Lo
studio ha dimostrato che l'aumento della afp è associato con la SIDS,
difetti di crescita fetale e parto pretermine. L'ipossiemia fetale
cronica, anche se lieve, causa la prematura maturazione del controllo
cardiovascolare fetale, che si riflette precocemente durante la gravidanza
in una minor frequenza cardiaca ed una maggiore pressione . L' ambiente
intrauterino non ottimale indurrebbe alterazioni del controllo
cardiorespiratorio, predisponendo il neonato alla SIDS. Fonte: N Engl
J Med. 2004;351:957-959, 978-986
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C Gli
anziani sono tutti ipertesi ? Uno studio inglese su 3513 anziani
ultrasessantaquattrenni rivela che secondo le nuove definizioni oltre l'80
per cento dei soggetti sarebbe iperteso e ben il 67% dovrebbe ricevere un
trattamento antipertensivo.
Riferendosi all'anno 2000-2001 sono
state applicate le definizioni di ipertensione allora vigenti e quelle
attuali: Il 62 e 81% degli anziani risultava iperteso in base
rispettivamente alle precedenti ed attuali definizioni. Tra gli ipertesi,
in base alle nuove definizioni, i tassi di trattamento e di controllo a
target erano rispettivamente del 56 e 19% (i tassi di controllo tra i
trattati erano del 36% negli uomini e del 30% nelle donne). Tra i
trattati, il 54% era in trattamento con un farmaco, il 35% con due ed il
10% con tre o più. Dei soggetti non trattati il 23% aveva un' ipertensione
sistodiastolica, il 76% un'ipertensione sistolica isolata e l' 1%
un'ipertensione diastolica isolata. Fonte: J Hypertens. 2004
22(6):1093-8
Commento: nonostante gli sforzi l'epidemia ipertensione (se le
definizioni attuali siano effettivamente adeguate) continua a crescere. I
risultati sono deludenti ed è impossibile trasferire nella pratica clinica
i risultati dei trials. Non tutti i pazienti hanno motivazioni sufficienti
e sufficienti informazioni; all'aumentare del numero di farmaci
contemporaneamente somministrati aumentano gli effetti collaterali e
diminuisce la compliance. Occorre domandarsi se sia sufficiente stilare
linee guida per un trattamento ottimale e se non sia forse più utile
stilare linee guida in base ad obiettivi perseguibili in base alle risorse
umane e finanziarie disponibili. Porsi obiettivi irrealizzabili può anche
essere un alibi. E' tuttavia da considerare che un recente studio
realizzato da colleghi della Promed Galileo di Pontedera ha dimostrato che
passando da una medicina di attesa ad una di iniziativa, chiamando tramite
personale di studio chi non viene mai o poco in ambulatorio, il numero
degli ipertesi in cura presso un massimalista, (da trattare secondo le
attuali linee-guida), passa da 180 a 280. Rimane tuttavia ancora da
dimostrare se i risultati riscontrati nei trials in termini di riduzione
degli eventi siano trasferibili alla pratica clinica e quindi se un tale
sforzo produca risultati pratici nel lungo termine. Luca Puccetti
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D Studio
WASH: l’Aspirina non è efficace e sicura nei pazienti con insufficienza
cardiaca
Lo studio WASH ( Warfarin / Aspirin Study in Heart Failure ) ha
confrontato il trattamento con Aspirina (300 mg/die ), o con Warfarin (
INR = 2,5 ) nei pazienti con insufficienza cardiaca e disfunzione
ventricolare sinistra, sottoposti a terapia con diuretici. L’end-point
clinico primario era rappresentato da morte, infarto miocardico non-fatale
o ictus non-fatale. Allo studio hanno partecipato 279 pazienti.Il
periodo di follow-up medio è stato di 27 mesi. Il 26%, il 32% ed il 26%
dei pazienti assegnati in modo random a nessun trattamento antitrombotico,
ad Aspirina, o a Warfarin, rispettivamente, hanno raggiunto l’outcome
primario. E’ stato osservato un trend verso un peggioramento
dell’outcome tra i pazienti assegnati al trattamento con Aspirina, per un
numero di outcome secondari. Inoltre, un numero maggiore di pazienti
trattati con Aspirina sono stati ospedalizzati per cause cardiovascolari,
soprattutto peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Lo studio WASH
non ha fornito alcuna evidenza che l’Aspirina sia efficace o sicura nei
pazienti con insufficienza cardiaca. Fonte:
Am Heart J 2004; 148: 157-164
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E -
Non
esagerare con le TAC: c'e' rischio di tumori
In conseguenza della dose di radiazioni somministrata, la TAC
total-body può aumentare significativamente il rischio di tumore. E' stato
calcolato che la dose ricevuta da un paziente che effettui tale indagine,
infatti, venga ad essere equivalente a quella ricevuta da alcuni dei
sopravvissuti alle bombe di Hiroshima e Nagasaki, nei quali è risultato
evidente l'aumento del rischio di tumore. Soprattutto le cliniche
radiologiche indipendenti sono interessate all'uso della TAC total-body
negli adulti sani per il rilevamento di coronaropatie e tumori del colon,
polmonari ed altri ancora, nonchè altre patologie. Vi sono comunque
considerevoli controversie sull'efficacia di questa tecnica, e non vi sono
dati a supporto della presenza di un beneficio in termini di prolungamento
della sopravvivenza. Vi è inoltre un'elevata incidenza di falsi
positivi, con l'annesso seguito di esami di approfondimento, di solito
costosi e stressanti. Tali indagini non dovrebbero essere usate,
quindi per semplici screening; il bilancio rischio/beneficio cambia invece
radicalmente nel caso di esame necessario ad una diagnosi medica mirata.
Fonte: Radiology. 2004;232:735-738
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F - I
FANS sono meglio degli oppiodi nelle coliche renali Una
revisione sistematica della letteratura indica che, nella colica renale
acuta, i FANS alleviano leggermente meglio il dolore, riducono
maggiormente il bisogno di una seconda analgesia ed inducono meno il
vomito rispetto agli oppioidi.
È stata effettuata una review sistematica di 20 studi randomizzati
caso-controllo comprendente in totale 1613 pazienti con colica renale
acuta. In 7 studi, i pazienti hanno preferito il trattamento con FANS. In
10 studi i pazienti che avevano ricevuto FANS avevano molte meno
probabilità, rispetto a quelli che avevano assunto oppioidi di chiedere
ulteriori farmaci a 4 ore dopo la somministrazione. In 10 studi si sono
verificati meno episodi di vomito tra i pazienti che avevano assunto FANS
rispetto a quelli che avevano assunto oppioidi (RR 0.35, 95%IC : da 0.23 a
0.53) specialmente se l'oppiode somministrato era la petidina. Fonte :
BMJ 2004;328:1401
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G -
Melatonina 3 mg previene emicrania
Uno gruppo di ricecato brasiliani dell'Ospedale A. Einstein di S. Paolo
hanno pubblicato uno studio che dimostrebbe che melatonina è efficace
nella prevenzione dell'emicrania.
Livelli alterati di melatonina
sno stati riscontrati nelle cefalee a grappolo, emicranie con e senza
aura, emicranie mestruali e croniche. Mediante il trattamento con
melatonina, dopo 3 mesi di terapia, si possono osservare riduzioni dei
sintomi del 50%, con un buon tasso di risoluzione completa. La melatonina
ridurrebbe anche l'intensità e la durata del dolore , nonchè il consumo di
analgesici.
Fonte: Neurology 2004;63:757
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H
- Strategie contro la resistenza
agli antibiotici
I pazienti negli ospedali sono spesso a rischio di pericolose infezioni
batteriche, in quanto i microbi lì diffusi acquisiscono una resistenza
agli antibiotici normalmente prescritti. Una strategia proposta di
recente, che suggeriva di alternare gli antibiotici più usati, aveva
suscitato alcune speranze di fermare la diffusione del fenomeno. Ma un
nuovo modello, descritto in un articolo pubblicato sulla rivista
"Proceedings of the National Academy of Sciences", mostra che la pratica
della rotazione fra due o più classi di antibiotici ogni pochi mesi
probabilmente non funzionerà. Si tratta di una scoperta inaspettata,
proprio mentre vengono effettuati i primi test clinici di questa pratica
su veri pazienti. "Siamo rimasti molto sorpresi - commenta Carl
Bergstrom, biologo dell’Università di Washington e
co-autore dello studio - Ci attendevamo che in un certo numero di casi la
strategia della rotazione avrebbe funzionato, invece abbiamo trovato
l’esatto contrario". Al posto della rotazione, secondo Bergstrom gli
ospedali aiuterebbero maggiormente i pazienti se prescrivessero una
maggior varietà di antibiotici, un metodo chiamato mixing (mescolamento).
In particolare, due pazienti che condividono una stanza dovrebbero
ricevere sempre antibiotici differenti. Fonte: http://www.lescienze.it/
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I -
Duloxetina efficace nella donne
fibromialgiche
La Duloxetina, un inibitore del reuptake di serotonina e norepinefrina,
costituisce un trattamento efficace per la fibromialgia associata o meno
con la depressione maggiore.
La fibromialgia, una patologia assai
frequente nel sesso femminile e con severo impatto sulla qualità di vita
delle pazienti che non trova una terapia specifica di riferimento e che
spesso determina risposte insoddisfacenti e frustranti sembra rispondere
bene ad un trattamento con Duloxetina. Nello studio clinico
randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo della durata di 12
settimane sono stati arruolati 207 pazienti che soddisfacevano i criteri
dell'American College of Rheumatology per la fibromialgia (89% donne, 87%
bianche, età media 49 anni, 38% delle quali con comorbidità per
depressione maggiore). Dopo una prima settimana di placebo in cieco
singolo, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere duloxetina 60 mg
bid (n = 104) o placebo (n = 103) per 12 settimane. Gli end points
principali erano il punteggio totale del Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ) e il punteggio del dolore del FIQ. Risultati In confronto al
gruppo placebo i pazienti trattati con duloxetina hanno mostrato
miglioramenti significativi (P = 0.027) del punteggio globale FIQ mentre
nessuna variazione significativa è stata rilevata a carico dell'indice FIQ
del dolore. I miglioramenti sono stati ottenuti indipendentemente dallo
stato del tono dell'umore basale. I miglioramenti significativi rispetto
al placebo sono stati osservati esclusivamente nelle pazienti (n = 92)
forse anche per il piccolo numero di maschi arruolati (n = 12). Nelle
donne il risultato è apparso indipendente dagli effetti sull'umore o
sull'ansia. La duloxetina è risultata ben tollerata.
Fonte:
Arthritis & Rheumatism 50(9), Sept 2004: 2974-2984
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L
- Insufficienza cardiaca in fase avanzata e risincronizzazione
cardiaca
I COMPANION
Investigators ( Comparison
of Medical Therapy Pacing and Defibrillation in Heart Failure ) hanno
verificato l’ipotesi che: " la terapia di risincronizzazione cardiaca mediante stimolazione
biventricolare con un pacemaker con o senza un
defibrillatore potesse ridurre il rischio di morte e di ospedalizzazione
tra i pazienti con insufficienza cardiaca cronica in fase avanzata, e
potesse ritardare la conduzione intraventricolare ". Sono stati arruolati 1.520
pazienti con insufficienza cardiaca ,causata da cardiomiopatia ischemica o
non-ischemica, , in classe NYHA III o IV, e con
un intervallo QRS di almeno 120 msec. Questi
pazienti sono stati assegnati in modo random a
ricevere, in un rapporto di 1:2:2, terapia farmacologica ( diuretici, Ace inibitori, beta-bloccanti e
Spironolattone ) da sola o in associazione alla
terapia di risincronizzazione con un pacemaker o
con un pacemaker-defibrillatore.
L’end point primario era rappresentato dalla mortalità o dalla ospedalizzazione
per insufficienza cardiaca.La
terapia di risincronizzazione cardiaca con un
pacemaker ha ridotto il rischio dell’end point
primario rispetto alla terapia farmacologica ( hazard ratio, HR: 0,81; p = 0,014 ). Lo
stesso risultato è stato ottenuto anche nel gruppo sottoposto a terapia di
risincronizzazione cardiaca con un
pacemaker-defibrillatore ( HR: 0,80; p = 0,01 ).Il rischio
combinato di morte o di ospedalizzazione per
insufficienza cardiaca è stato ridotto del 34% nel gruppo pacemaker ( p
< 0,002 ) e del 40% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p < 0,001
). L’end point secondario di morte per tutte le
cause è stato ridotto del 24% nel gruppo
pacemaker ( p = 0,059 ) e del 36% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p
= 0,003 ). Questo studio ha dimostrato che i pazienti con insufficienza
cardiaca cronica, in fase avanzata, e con un intervallo QRS prolungato,
possono trarre beneficio dalla risincronizzazione cardiaca, soprattutto se il
pacemaker è associato ad un defibrillatore. Fonte:
N Engl J Med 2004; 350:
2140-2150
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M
- L’iperglicemia e' segno di
peggioramento dopo terapia trombolitica nell' ictus
ischemico
L’iperglicemia e l’emorragia intracranica sono risultati essere
predittori indipendenti di peggioramento clinico nei pazienti con ictus
ischemico acuto trattati con terapia trombolitica. La ricerca,
coordinata dal Neurosciences Critical Care - University Hospitals di
Cleveland, aveva come obiettivo quello di identificare i marcatori in
grado di predire il peggioramento clinico dopo trattamento con terapia
trombolitica entro 6 ore dall’inizio dei sintomi di ictus ischemico
acuto. Dall’analisi di regressione logistica è emerso che l’odds ratio
( OR ) di outcome ( esito ) non favorevole e di mortalità per un aumento
dei valori di glicemia di 50 mg/dL è stato 1,56 ed 1,38,
rispettivamente. Inoltre è stata osservata una correlazione tra
peggioramento clinico e livelli di glicemia superiori a 150 mg/dL, anche
in presenza di ricanalizzazione ( p = 0,004, OR = 6,47 ). Stroke,
2004
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N
- NCEP Report: aggiornamento sulla
gestione dei pazienti ad alto rischio di infarto miocardico
Nel 2001, l’Adult Treatment Panel III ( ATP III ) del National
Cholesterol Education Program aveva enunciato le linee guida sul
trattamento del colesterolo per le persone a basso , medio ed alto rischio
di infarto del miocardio. Da allora sono stati pubblicati 5 studi
clinici di terapia con le statine. Questi studi hanno fornito nuove
indicazioni per la gestione dei pazienti ad alto rischio e a rischio
moderatamente alto di infarto miocardico.Caposaldo nella prevenzione delle
malattie cardiovascolari rimane il cambiamento dello stile di vita. I
più recenti studi clinici hanno indicato che nei pazienti ad alto rischio
di infarto miocardico, il colesterolo LDL dovrebbe essere abbassato al di
sotto della soglia di 100 mg/dL, ma nei pazienti con rischio molto alto il
limite dovrebbe essere ulteriormente abbassato, a valori inferiori a 70
mg/dL. Il limite < 70 mg/dL dovrebbe essere anche esteso ai pazienti
con un rischio molto alto, che hanno al basale valori di colesterolo LDL
inferiori a 100 mg/dL.Quando un paziente ad alto rischio presenta alti
livelli di trigliceridi o bassi livelli di colesterolo HDL dovrebbe essere
impiegata una terapia di combinazione, associando ad un farmaco che riduce
il colesterolo LDL un fibrato o l’Acido Nicotinico. Per i soggetti a
rischio moderatamente alto ( due o più fattori di rischio e rischio a 10
anni compreso tra il 10 ed il 20% ), l’obiettivo raccomandato è quello di
raggiungere livelli di colesterolo LDL inferiori a 130 mg/dL, ma i più
recenti studi hanno indicato che sono da preferire valori inferiori a 100
mg/dL. Valori inferiori a 100 mg/dL dovrebbero essere raggiunti anche
dalle persone a rischio moderatamente alto con livelli di colesterolo LDL
compresi tra 100 e 129 mg/dL. Nei soggetti ad alto rischio o a rischio
moderatamente alto, la terapia ipocolesterolemizzante dovrebbe essere in
grado di ridurre il colesterolo LDL di almeno il 30-40%.
Circulation 2004; 110: 227-239
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O -
Il
vaccino antiepatite B triplica rischio di sclerosi multipla
Vaccinare per l'epatite B aumenterebbe di 3 volte il rischio di
sviluppare scelrosi multipla nei tre anni successivi alla vaccinazione
secondo i risultati di uno studio caso controllo realizzato consultando il
database dei GP inglesi.
Nel 1996 vennero descritti circa 200 casi
di sclerosi multipla in Francia dopo la vaccinazione antiepatite B,
inducendo le autorità sanitarie francesi a sospendere la vaccinazione
nelle scuole. Successivamente il nesso tra le due malattie è stato
ripetutamente studiato, ma senza risultati definitivi. La ricerca è stata
effettuata sui dati del General Practice Research Database (GPRD)
britannico, relativo a pazienti seguiti da medici di medicina generale,
contenente i dati di circa 3 milioni di pazienti, (4,7 per cento della
popolazione britannica). Sono stati individuati 163 casi di SM
considerando il periodo dal 1993-2000. Ogni caso è stato confrontato con
10 casi di controllo appaiati per età, sesso, e studio di MG frequentato.
Dall'analisi dei dati del GPRD, risulta che l'immunizzazione antiepatite B
triplica la frequenza di sclerosi multipla nei tre anni successivi alla
somministrazione del vaccino RR=3.1 (95% CI 1.5, 6.3). Nessun rischio è
emerso per la vaccinazione antitetanica e antinfluenzale.
fonte :
NEUROLOGY 2004;63:838-842
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P -
Rivalutazione europea del rapporto beneficio/rischio
dei coxib
Maria Montagna Servello e Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e
Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina
anticipano i risultati della rivalutazione europea dei coxib chiesta dalla
Francia.
Risultati della rivalutazione europea del rapporto
beneficio/rischio
Rischio gastrointestinale L’uso dei coxib
espone, in maniera dose-dipendente, agli stessi tipi di effetti
indesiderati gastro-intestinali, a volte gravi (ulcera, perforazione,
emorragia), dei FANS convenzionali . Dal punto di vista quantitativo,
il vantaggio dei coxib sui FANS convenzionali non appare costante. Per
il celecoxib, questi dati sono a favore di un vantaggio in confronto al
naproxene, ma la sicurezza gastro-intestinale per quel che riguarda le
ulcere complicate è simile a quella dell’ibuprofene e del diclofenac.
Quanto al rofecoxib, presenta un vantaggio gastro-intestinale rispetto
al naproxene e, in una misura inferiore, rispetto al diclofenac ed
all’ibuprofene. È tuttavia difficile estrapolare i risultati ottenuti con
questi confronti con tutti i FANS convenzionali; da un lato perché il
rischio relativo di effetti indesiderati gastrointestinali varia
considerevolmente tra FANS convenzionali (in un rapporto che può andare da
1 a 10) e, dall’altro, perché dipende anche dalle dosi utilizzate [9,10].
Come per gli altri FANS, il rischio di complicazioni gastrointestinali
con i coxib è più elevato nei pazienti che presentano uno o più dei
seguenti fattori di rischio: età avanzata, assunzione concomitante di un
altro FANS o aspirina (anche a piccole dosi), antecedenti lesioni
gastro-intestinali. Rischio cardiovascolare Alcuni dati pre-clinici
suggeriscono la possibilità di un aumento del rischio cardiovascolare, in
particolare il verificarsi dell’infarto del miocardio. Tuttavia, in
clinica spesso sono stati trovati dei risultati contraddittori.
Riassumendo, non si può escludere che i coxib aumentino il rischio
cardiovascolare, rispetto ai FANS convenzionali. Come per i FANS
convenzionali, i coxib possono aumentare la pressione arteriosa in alcuni
pazienti (in particolare in casi di alterazione della funzione renale o
dell’assunzione di farmaci antipertensivi). Rischio cutaneo I
coxib, come i FANS convenzionali, possono essere causa di reazioni cutanee
molto rare, ma gravi, tipo sindrome di Lyell o di Stevens-Johnson. Per
quanto riguarda il celecoxib, gli studi clinici pre- e post-marketing
[11,12] mostrano che il rischio di reazioni cutanee potrebbe essere più
elevato rispetto agli altri FANS.
In conclusione, nelle indicazioni autorizzate, il bilancio
beneficio/rischio dei coxib resta favorevole a condizione di rispettare le
contro-indicazioni e le avvertenze, in particolare quelle che devono
essere aggiunte alla scheda tecnica. Queste nuove misure mirano alla
sicurezza gastrointestinale, cardiovascolare e cutanea; tuttavia, i coxib
presentano anche altri tipi di effetti indesiderati, che devono essere
presi in considerazione, anche se essi non sono stati oggetto di una
rivalutazione specifica. In particolare è necessario ricordare il rischio
di insufficienza renale acuta, come con altri farmaci che inibiscono la
sintesi delle prostaglandine. fonte: farmacovigilanza.org
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Q -
Il piombo nelle gravide
raddoppia il rischio di schizofrenia nel
nascituro
L'esposizione, da parte della madre, al piombo
durante lo sviluppo embrionale alza considerevolmente il rischio di
insorgenza della schizofrenia in età adulta. Ezra Susser, della
Columbia University di New York ha scoperto il possibile legame fra il
piombo la schizofrenia analizzando campioni di sangue di quasi 20 mila
donne che avevano avuto delle gravidanze negli anni '60, quando
questa sostanza era molto diffusa nelle benzine. Una possibile
spiegazione, secondo Susser, è l'interferenza che il piombo attuerebbe
sullo sviluppo delle cellule nervose nel feto, minando quindi il processo
della 'sinaptogenesi', fase in cui si formano le prime connessioni tra
neuroni, ed inducendo le cellule al suicidio. Se il legame fra il
piombo e l'insorgenza della malattia fosse confermato in altri studi (gia'
in allestimento), "allora forse la scoperta potrebbe quantomeno offrire
una strada verso la comprensione delle cause della malattia, e dovrebbe
incentivare l' eliminazione del piombo dalla benzina, in ogni parte del
mondo." Guido Zamperini: fonte: ANSA 16/2 riportato su http://www.ordinemedici.como.it/archivio_news-febbraio2004.htm
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Q1-
L'intelligenza migliora la vita
E' ufficiale: l'
intelligenza e' veramente un fattore evolutivo che favorisce e migliora la
sopravvivenza. Ad Aberdeen, in Scozia, una analisi effettuata su test
scolastici tesi ad misurare il QI risalenti al 1936 e al 1947 ha
rilevato che i bambini che avevano il QI più alto presentano una
ridotta mortalità globale, minori ospedalizzazioni, oltre ad una minore
incidenza di malattie quali Tum,ori, cardiopatie, ischemie e
ipertensione Molte ipotesi cercano di spiegare l'associazione tra QI e
salute. Un elevato QI garantisce, ad esempio, una scolarità piu alta,
un lavoro migliore ed una migliore qualità della vita. Tutto questo,unito
ad una migliore capacità di elaborare le informazioni, di saperriconoscere
i sintomi di problemi fisici e di saper evitare le situazioni pericolose,
aiuta il soggetto a mantenersi in salute. Guido Zamperini - fonte : BMJ
2004;329:585-586
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Q2 - Il caffe' come una droga? Tutti
noi beviamo senza timore una o piu' tazzine di caffe' al giorno, e non
crediamo di fare nulla di male per il nostro organismo. Alcuni studiosi
hanno pero' ribadito che anche il caffe', per certi aspetti, èuo' essere
assimilato alle sostanze di abuso, in particolare per quanto riguarda la
dipendenza fisica. Lo studio e' stato condotto nella Johns Hopkins
University di Baltimora e pubblicata nella rivista "Psychopharmacology".
Lo studio mostra che le persone abituate a bere caffè, se private della
consueta tazzina, mostrano sintomi analoghi, anche se in scala
ridotta, a quelli di una crisi di astinenza: stanchezza, mal di testa,
dolore muscolare ed articolare. I ricercatori hanno anche dimostrato
che non vi è una quantità minima di sicurezza prima che sopraggiunga la
dipendenza: basta una tazzina al giorno. Per fortuna, pero', sono
solo sintomi fastidiosi, nulla di cosi' grave come accade con altre
sostanze di abuso. Guido Zamperini, fonte ANSA 3/10
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Q3
- Il trapianto d'organo e'
fonte di possibili disturbi psichiatrici Una casistica
esauriente non è ancora stata fatta, ma da osservazioni cliniche condotte
sia all'università di Chieti ad opera dello psichiatra Filippo Ferro che
in America si nota una certa ricorrenza fra il trapianto di organi e
l'insorgenza di disturbi psichiatrici. Il disturbo, inoltre, non è
casuale, ma vi è una certa corrispondenza fra il tipo di organo
trapiantato e il disturbo insorto. Un cuore trapiantato costa un
delirio mistico, un rene o il fegato provocano una sindrome persecutoria e
i deliri autolesivi sono il prezzo per delle cornee nuove. L'insorgenza
di questi disturbi sembra quindi legata al tipo di organo che viene
trapiantato, e non solo: non bisogna infatti sottovalutare la psicologia
di chi riceve l'organo, che è "molto complessa - ha sottolineato Ferro, in
occasione del Congresso nazionale della Societa' italiana di
psicopatologia in corso a Roma - e l'atteggiamento tipico del trapiantato
oscilla, di solito, tra due poli: la tendenza ad identificarsi con il
vissuto del donatore o, al contrario, la tendenza al rifiuto dell'organo
in quanto estraneo alla propria storia". Con un trapianto, ha rilevato
il dottor Ferro, "si pongono infatti le basi per un cambiamento
dell'identita' del soggetto, dal momento che il trapiantato sente in un
certo senso di aver acquisito una parte della storia personale del
donatore". Spesso il soggetto si sente in debito, e cerca di ripagarlo
assumendo "modo tratti della sua storia personale". Un esempio: dopo un
trapianto di fegato, il soggetto scopre che il donatore era originario di
Trieste. A quel punto il soggetto "ha preso l'abitudine di bere un vino
prodotto nella citta'. Un modo, per compiere una sorta di tributo
quotidiano al donatore". Ma non sempre il trapianto viene accettato, e
non sempre si attuano dinamiche di accettazione. Nel caso che
sopraggiunga un sentimento di rifiuto nei confronti dell'organo, a volte
puo' capitare che insorgano disturbi psichiatrici. L'aspetto particolare è
che il disturbo è spesso legato all'organo che è stato trapiantato. Nel
caso di un trapianto di cuore sono stati osservati i sintomi propri del
delirio mistico. "Il paziente - ha spiegato Ferro - aveva cioe' delle
visioni di tipo mistico e credeva di parlare con santi o entita' divine".
Un disturbo legato al fatto che "l'esperienza dell'arresto del proprio
cuore viene vissuta inconsciamente come un'esperienza di fine della vita e
resurrezione". Nel caso di trapianti di rene o di fegato, invece, la
sensazione che sembra essere alla base della crisi persecutoria è che
l'organo viene "avvertito come tossico e velenoso, tanto che, in alcuni
casi, i pazienti hanno rifiutato le necessarie terapie post-trapianto
anche con gravi conseguenze. Un disturbo legato al rifiuto inconscio
dell'organo trapiantato''. Chi invece subisce un trapianto di cornee a
volte non riesce a "vedere con gli occhi di un altro. Una situazione
che in molti casi ha portato addirittura al tentativo di accecarsi", e
quindi ad un delirio autolesivo. L'importnza di questi studi viene
sottolineata da Ferro: Il verificarsi di sindromi psichiatriche post
trapianto "ha acceso i riflettori sulla necessita' di piu' mirati
controlli psichiatrici di tipo preventivo per la valutazione dei candidati
al trapianto: un evento cosi' eccezionale, infatti - ha concluso - in
soggetti gia' predisposti puo' scatenare patologie psichiatriche anche con
gravissime conseguenze". Guido Zamperini. Fonte: ANSA.
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Q4
- Il pompelmo interferisce col metabolismo della
sinvastatina
Caratteristica della Simvastatina, un substrato di CYP3A4, e’ di essere
largamente metabolizzato durante il primo passaggio. I ricercatori hanno
voluto indagare gli effetti di un consumo regolare di succo di pompelmo
sulla farmacocinetica della simvastatina. Metodo di studio: in uno
studio randomizzato trasversale in due fasi, 10 soggetti volontari sani
ingerivano 200 ml di pompelmo o acqua sotto controllo per 3 giorni. Al
terzo giorno una singola dose di 40 mg di Simvastatina veniva
somministrata con 200 ml di pompelmo o acqua. Le concentrazioni di
Simvastatina e di acido simvastatinico nel plasma sarebbero state
monitorate nelle 24 ore. I risultati sono stati i seguenti: il succo di
pompelmo aumentava l’area delle curve di concentrazione nel plasma per le
24 ore, il picco di concentrazione di simvastatina e acido simvastatinico
aumentavano considerevolmente (3.9 e 4,3, P < 0.01) nei soggetti che
assumevano succo di pompelmo. Conclusioni: anche un solo bicchiere di
succo di pompelmo bevuto giornalmente aumenta considerevolmente la
concentrazione nel plasma di simvastatina e acido simvastatinico. Il
succo di pompelmo puo’ cosi' aumentare sia l’effetto farmacologico
(abbassamento del colesterolo) che il rischio di effetti indesiderati
della simvastatina. Fonte:
Br J Clin Pharmacol. 2004 Jul;58(1):56-60.
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R - News
prescrittive di Marco Venuti (dalla Gazzetta
Ufficiale) Oxis - Estese le
indicazioni terapeutiche relativamente a: broncopneumopatia cronica
ostruttiva negli adulti e prevenzione del broncospasmo da esercizio
fisico. E' stata introdotta, inoltre, la possibilità di somministrarlo nei
bambini dai 6 anni di età in su.
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CASI
CLINICI
S - I CASI DEL
DOTT. CRETINETTI: di Giuseppe Ressa [Continua la
presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono
offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I
personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe
Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi. Il
dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami
obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il
dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali,
connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami
diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone
altre più probabili e giuste. Capita che Cretinetti e Falchetto
coesistano schizoidamente nella stessa persona.]
Quella strana malattia
sessuale Nuovo e particolare paziente, 35 enne,
195 cm, irsuto, scolarita' imprecisata, ex galeotto per lesioni colpose
aggravate, molto temuto nel suo quartiere dove lo chiamano l’ ANIMALE per
i suoi modi rozzi e l’aspetto truce; si vocifera che spesso sia sfuggito
per un pelo alle ire di mariti da lui gratificati con corna a dieci
palchi; attualmente, di professione, fa il "riscossore di crediti
insoluti". Accusa un episodio caratterizzato da rialzo
febbrile sui 40 gradi con brividi scuotenti ed urine ipercromiche; il
dottor Cretinetti, che e' gia' stato messo al corrente delle sue abitudini
sessuali dal tam tam del pettegolezzo, prescrive senza indugio una terapia
a base di chinolonici a dosi piene anche perche', interrogato in
proposito, il paziente gli dice che negli ultimi tempi la minzione e' un
po’ difficoltosa e c’ e' nicturia. Le urine si schiariscono e il
paziente si sente meglio. Cretinetti fa eseguire un’urinocoltura a 10
giorni dal termine della terapia, che risulta negativa, le urine mostrano
una positivita' dell’emoglobina e dell’urobilinogeno e 2-3 emazie nel
sedimento; il medico richiede un’ecografia prostatica che fa rilevare una
ghiandola aumentata di volume, edematosa e con calcificazioni
diffuse. Cretinetti pensa che la sindrome e questi reperti possano
essere senz’altro addebitate alle abitudini sessuali del paziente e, CON
CAUTELA, lo interroga in proposito; l’ "animale" gli riferisce, infatti,
di aver sofferto "de’ scolo e robbaccia simile a questa che pero' me
passaveno co’ la pennnicillina che me dava er precedente dottore; tutto e'
iniziato co’ quelle "zozze" quanno lavoravo ar cantiere in
Africa".
Cretinetti prescrive alfa litici urinari e
nimesulide, congeda "l’animale", la sintomatologia disurica
migliora. Dopo un
mese, pero', viene richiamato dal paziente perche' la sindrome si e'
presentata di nuovo con in piu' delle "macchie sulla pelle", Cretinetti si
reca al domicilio del paziente ma lo trova gia' in stato confusionale,
iperpirettico; la sorella, affetta da diabete di tipo 1, gli ha fatto
anche un controllo glicemico che e' di 50 mg/dl, senza pero' che ci sia
sudorazione algida e tachicardia, nessun deficit neurologico ne' rigidita'
nucale, qualche petecchia sul torace. Cretinetti e' allarmato, lo
ricovera prontamente ma il paziente arriva in ospedale in coma e
muore.
Diagnosi autoptica: malaria
cerebrale. Considerazioni: Cretinetti sa che il paziente è un satiro
e associa immediatamente le urine ipercromiche ad una presunta prostatite,
il paziente, interrogato in proposito, parla di una nicturia e lieve
disuria, l’ecografia mostra una prostata da combattimento, la diagnosi
sembra fatta, addirittura BANALE; il fatto che le urine mostrino una
positività all’urobilinogeno e sedimento negativo, in una recentissima
presunta prostatite, viene cassato dal medico. Il paziente riferisce di
aver avuto altri episodi analoghi "curati" dal precedente medico con
penicillina e "tutto è cominciato con quelle "zozze" in Africa".
Drammatico l’epilogo con il paziente affetto da stato confusionale,
petecchie, ipoglicemia senza segni clinici correlati, coma e morte. Una
bella lezione per il medico aduso ad appoggiarsi solo agli esami
strumentali che corroborano la sua diagnosi e ad ignorare quelli che non
sono in linea con essa; egli non li sa incastrare in ipotesi alternative
di malattie che raramente si vedono nella pratica quotidiana ma che, se
non cerchi mai, mai scoprirai.
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APPROFONDIMENTI
AA1
- Considerazioni sulla vicenda del
Rofecoxib (Di Luca Puccetti)
Ritengo possa essere interessante proporre ai colleghi alcuni elementi
di riflessione sulla tossicità cardiovascolare dei coxib e dei FANS
frutto sia di contributi sia personali che di esimi colleghi.
Recentemente la Merck ha ritirato in tutto il mondo il rofecoxib per
tossicità cardiovascolare (CV) emersa dopo 18 mesi in uno studio sulla
prevenzione dei polipi del colon (APPROVe). Nel 1999, in contemporanea
con l'approvazione di celecoxib e rofecoxib, l'equipe del Dott.
Garret. A. Fitzgerald, del Dipartimento di Farmacologia dell'Università
di Pennsylvania, dimostrava che entrambi i suddetti farmaci inibivano la
produzione di prostaciclina nell'uomo. La prostaciclina (prostaglandina
I2) inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce della parete
vasale, l'aggregazione piastrinica ed esercita un effetto
vasodilatatorio. Studi in modelli animali e nell'uomo hanno dimostrato
che la prostaglandina I2 deriva principalmente dalla COX2. In vivo
la protaglandina I2 contrasta il trombossano che esercita effetti
speculari e pertanto favorisce l'aggregazione piastrinica, la
vasocostrizione e la proliferazione delle cellule muscolari
lisce. Mentre i FANS tradizionali, agendo sia sulla COX1 che sulla COX
2, interferiscono in modo simile sia con la produzione di trombossano che
di prostaciclina i Coxib , agendo solo sulla COX2, riducono
soltanto la prostaciclina e lasciano inalterato il trombossano. Poichè
il flusso stimola la produzione endoteliale di COX2, l'inibizione indotta
dai Coxib della proporzione di prostaglandina I2 dipendente dalla COX2
può predisporre i pazienti all'infarto ed all'ictus. La somministrazione
dei coxib, inibendo la prostaciclina, può dunque innalzare la pressione
arteriosa, accelerare l'aterogenesi e causare un' esagerata risposta
trombotica alla rottura di placche aterosclerotiche. Tanto più un
paziente è a rischio cardiovascolare tanto più velocemente questo
meccanismo puo' determinare la comparsa di eventi. Nello studio VIGOR, che
era stato disegnato per saggiare la tollerabilità gastroenterica del
rofecoxib vs naprossene, nel gruppo rofecoxib furono osservati la metà
degli eventi gastroenetrici riscontrati nel gruppo naprossene,
tuttavia il gruppo trattato con rofecoxib presentò un incremento di 5
volte degli infarti rispetto al gruppo naprossene. Tale risultato fu
attribuito prevalentemente ad un supposto effetto cardioprotettivo del
naprossene. Anche dalla valutazione post hoc di tutti i dati dei pazienti
dello studio CLASS(celecoxib vs diclofenac e ibuprofene) che non
assumevano aspirina, emersero segnali di aumento del rischio
cardiovascolare nel gruppo trattato con celecoxib. Risultati
simili sono stati osservati anche nello studio TARGET in cui il
lumiracoxib è stato comparato con naprossene ed ibuprofene. Pertanto si
rende necessaria una direttiva sui coxib da parte della FDA. Nell'attesa,
secondo gli autori dell'editoriale, i coxib non dovrebbero essere
prescritti ai pazienti cardiopatici od a rischio di eventi
cardiovascolari. I pazienti dello studio APPROVe dovrebbero essere
monitorati anche dopo l'interruzione dello studio per valutare il tempo
necessario affinché svanisca l'effetto del rofecoxib sul rischio
vascolare. Secondo gli autori l'onere di dimostrare che il problema
riguarda solo il rofecoxib e non tutta la classe ricade su chi fa una tale
affermazione. L'assenza di evidenza non significa evidenza
dell'assenza.
Fonte: NEJM 21, 2004 link: http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp048288v1.pdf Contributo
personale:
Una ricerca su medline dimostra che non sono stati
pubblicati studi idonei a rilevare la tossicità CV a lungo termine
dei principali FANS. In generale la sicurezza CV di un FANS può
essere correttamente valutata solo mediante uno studio clinico
prospettico. Per quanto riguarda i FANS principali (diclofenac,
ibuprofene, nimesulide, naprossene) facendo una ricerca su PubMed
ed utilizzando le chiavi "nome chimico del FANS", "placebo" e ponendo
come limite al tipo di pubblicazione "clinical trial" e'
stato possibile trovare i seguenti risultati, in riferimento alla
durata: Diclofenac: la massima durata di uno studio in doppio cieco
verso placebo è di 12 settimane; per gli studi controllati con farmaco
attivo si deve necessariamente riferirsi agli studi con Etoricoxib (per
l'OA, 190 settimane) http://http://rheumatology.oupjournals.org/cgi/content/full/41/9/1052 (per
l'AR, 174 settimane) http://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
Ibuprofene: la massima durata di uno studio in doppio cieco verso
placebo è di 12 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo, i
dati arrivano a 52 settimane, anche se esistono dati in aperto >3 anni
vs etodolac Nimesulide: la massima durata di uno studio in doppio cieco
verso placebo è 4 settimane; per gli studi controllati con farmaco attivo,
i dati arrivano a 52 settimane (vs. ibuprofene), anche se esistono dati in
aperto >1 anno. Naproxene: la massima durata di uno studio in doppio
cieco verso placebo è 12 settimane; per gli studi controllati con
farmaco attivo. Tralascio per brevità altri FANS meno diffusi. Tuttavia
esiste il problema delle dimensioni del campione. La probabilità di
rilevare una differenza statisticamente significativa tra due gruppi di
trattamento è condizionata infatti dalla numerosità del campione. In
nessuno studio effettuato con FANS tradizionali e recensito da PubMed la
numerosità era sufficiente per evidenziare tale differenza sugli eventi
avversi CV considerando i tassi estremamente ridotti di incidenza di tali
eventi. Facciamo un esempio riferendoci ai risultati proprio dello studio
APPROVe. I casi di infarto o ictus sono stati del 3,5 nel gruppo rofecoxib
e del 1,9 % nel gruppo placebo. Se si dovesse progettare uno studio per
rilevare con una probabilità del 95% ed una potenza dell'80% (parametri
comunemente usati) se un dato farmaco fosse più o meno tossico sul sistema
CV del placebo dovremmo arruolare, per ogni gruppo, circa 60.000 pazienti
e senza considerare i drop outs! Pertanto, erroneamente negli studi
pubblicati sui FANS fino ad oggi è stato riportato che non vi era
differenza tra il FANS oggetto di studio ed il suo confronto attivo o
placebo. Nessuno degli studi aveva infatti una numerosità del campione
sufficiente a rilevare una differenza. Per rispondere alle domande
recentemente sollevate sul NEJM dal Dott. Garret A. FitzGerald,
Merck sta conducendo lo studio MEDAL il quale sarebbe stato appositamente
disegnato e dimensionato per valutare la tollerabilità CV di etoricoxib
rispetto a quella del diclofenac (durata presuntiva 18 mesi; 23.500
pazienti). Le risposte su una possibile tossicità di classe potrebbero
derivare proprio da questo studio il cui arruolamento dovrebbe essere
concluso. Paradossalmente uno studio di tale numerosità potrebbe non
essere sufficiente a rilevare una differenza tra i due farmaci! Se infatti
volessimo rilevare la stessa differenza di 1,5 punti percentuali assoluti
di tossicità CV tra i due gruppi con il campione arruolato la probabilità
di rilevarla sarebbe solo del 50% con una eguale potenza. Infine
una considerazione strutturale. La vicenda Rofecoxib dimostra che produrre
un farmaco sicuro anche a lungo termine ed efficace è oggi impresa
molto ardua e rischiosa. I farmaci attualmente disponibili sono infatti
già ottimi e dimostrare una differenza incrementale in termini di
efficacia e tollerabilità è impresa difficile e costosa (sia in termini
monetari diretti che indiretti per la lunga durata degli studi
necessari a dimostare benefici non su end points surrogati, ma su end
points clinici primari e sicurezza anche a lungo termine. Il Mercato
farmaceutico mondiale potrebbe non essere più appetibile per gli
investitori con tutte le conseguenze che tutti possono facilmente
immaginare. Luca Puccetti
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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA
SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in
Medicina Legale Università Cattolica
ML1
- L' indennita' di
accompagnamento spetta anche per periodi transitori, come nel caso di
chemioterapia invalidante. (Cassazione, Sentenza 10212/04)
Il malato di cancro che effettua una pesante chemioterapia, o che, in
seguito alla astenia conseguente, sia incapace di gestirsi autonomamente,
ha diritto a ricevere l'indennita' di accompagnamento per tutto il periodo
nel quale e' sottoposto a questo debilitante trattamento terapeutico.
La Cassazione ha enunciato tale principio accogliendo il ricorso di
Damiano B., figlio di un malato terminale, a cui il Tribunale di Firenze
aveva negato il diritto a percepire l'indennizzo. Il ricorrente
dimostrava che il padre, Tranquillo B., provato dalle terapie antitumorali
somministrate in dosi massicce , non era in grado di andare da solo
all'ospedale dove gli venivano somministrati i farmaci antitumorali .
I giudici di merito avevano respinto la richiesta in quanto tale
impossibilita' di deambulare e di compiere autonomamente gli atti della
vita quotidiana da parte del malato era da considerarsi di carattere
transitorio, in quanto secondaria proprio alla chemioterapia. Tale
transitorieta' aveva spinto il Tribunale a non accordare l'
indennita'. La Cassazione, invece, non ha condiviso questa tesi
sentenziando che ''immotivatamente e' stata respinta la domanda poiche'
nessuna norma vieta il riconoscimento del diritto ad indennita' di
accompagnamento anche per periodi molto brevi''. La sentenza di merito
veniva percio' annullata, con rinvio del procedimento alla Corte di
Appello di Bologna che dovra' rivedere la causa sulla base dei principi
enunciati dalla Suprema Corte. A ben vedere, la Cassazione si e'
limitata a confermare un principio gia' espresso in numerose occasioni
precedenti ma che si ripresenta ciclicamente a causa di situazioni
pratiche sempre diverse. In molti casi le decisioni delle Commissioni e
dei Magistrati di merito appaiono improntate ad un particolare rigore
interpretativo; La Suprema Corte invece ribadisce che il diritto all'
indennita' di accompagnamento consegue ad ogni situazione di incapacita'
deambulatoria o al compimento degli atti quotidiani della vita,
indipendentemente da ogni valutazione di permanenza della stessa.
Daniele Zamperini
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ML1/b
Il medico e la
legge: cap. 1: Professioni intellettuali e contratto d'opera
(Avv. Nicola Todeschini)
La disamina del complesso problema della
responsabilità civile del sanitario include un accenno alla nozione di
professione intellettuale che emerge dal codice civile e soprattutto
dall'elaborazione dottrinale. La professione intellettuale, per dirla
con il Cattaneo[1], consiste in quelle
attività, di particolare pregio per il loro carattere intellettuale, che
trovano il loro elemento qualificante proprio nella prestazione dell'opera
puramente creativa, a significare la peculiarità che si ravvisa
nell'apporto offerto dall'intelligenza e dalla cultura del professionista
medesimo. L'ulteriore elemento caratterizzante, rappresentato
dall'autonomia di azione nella prestazione dell'opera professionale, va
inteso non in senso assoluto, al punto da renderlo equivalente al concetto
di libera professione, poiché se è vero che il libero professionista è
sempre anche professionista intellettuale, non è vero il contrario, ben
potendo quest'ultimo, come nella pratica spesso accade, prestare la
propria opera inquadrato in un rapporto di lavoro subordinato; su tutti
l'esempio del medico dipendente dell'ente ospedaliero. Si segnala
altresì il carattere della discrezionalità quale elemento caratterizzante
la categoria in esame, che rappresenta la libertà di esercitare la propria
professione, ben inteso anche nel caso di inquadramento in un rapporto di
lavoro subordinato, con piena autonomia in ordine alle modalità di
estrinsecazione dell'attività stessa. Tale aspetto risulta poi di tutta
evidenza ed importanza nella professione intellettuale del sanitario anche
in funzione delle sue prerogative e responsabilità. E ancora, l'art.
2232 cod. civ., al primo comma, mette in luce un'altra essenziale
caratteristica, ossia il carattere personale della prestazione, alludendo
al rapporto fiduciario che si instaura tra il professionista e il suo
cliente, avendo quest'ultimo diritto che il professionista presti
personalmente la propria opera. Nell'adempimento della propria prestazione
il professionista potrà poi avvalersi dell'ausilio di sostituti o
ausiliari[2], sempre comunque
sotto la propria responsabilità e direzione, in modo da non far venir meno
la peculiarità del succitato legame.
Il trattamento che il codice civile riserva ai professionisti
intellettuali, in considerazione della peculiarità della loro prestazione,
consiste sia di aspetti "favorevoli", rappresentati ad esempio dalla
disciplina contenuta negli artt. 2233 e 2234 cod. civ.[3]
relativamente al compenso nonché alle spese ed agli acconti, ovvero nel
disciplinare la responsabilità dello stesso art. 2236 cod. civ. -anche se
l'interpretazione giurisprudenziale ha gradatamente eroso l'ambito di
applicazione- sia da aspetti non certo di favore quale quello che emerge
dalla lettura dell'art. 2237 cod. civ.[4]
sulla facoltà di recesso del cliente. Invero, come rilevato dal Gabrielli,
“il trattamento di favore riservato al cliente -il quale, recedendo, non è
tenuto a risarcire alla controparte il lucro cessante, a termini di
contratto- si giustifica infatti in forza della tradizione, la quale,
sottolineando il carattere liberale dell'attività dispiegata dal
professionista, comporta per quest'ultimo una serie di privilegi, per
solito favorevoli, ma eventualmente anche odiosi[5]”. Nella maggior
parte dei casi quindi,
il professionista esercita la
propria attività in esecuzione di un contratto
d'opera intellettuale
disciplinato dagli artt. 2229 e segg. cod. civ., concluso con il cliente
al momento in cui quest'ultimo gli conferisce l'incarico. Oltre agli obblighi stabiliti dagli artt. 2224 e
2232 cod. civ., il professionista ha degli ulteriori obblighi[7]
che gli derivano dalle regole di correttezza, nonché dall'interpretazione
del contratto secondo buona fede, infine dalla sua integrazione secondo
gli usi e l'equità. Peraltro il professionista può esplicare la propria
attività anche inquadrata in un rapporto di lavoro dipendente, ad esempio
con l'ente ospedaliero, in tali casi essendo con quest'ultimo che il
paziente conclude un contratto[8]; pertanto il
Servizio Sanitario Nazionale sarà tenuto ad erogare una prestazione medica
del medesimo contenuto di quella che avrebbe dovuto erogare il medico
libero professionista[9], trattandosi
comunque, limitatamente -ben inteso- a ciò che
riguarda l'intervento del medico, di contratto d'opera di un
professionista intellettuale[10]. Peraltro la
dottrina più recente ha variamente argomentato in tema di configurazione
di una fattispecie complessa, rintracciabile sulla scorta di una
valutazione globale della prestazione erogata dalla struttura organizzata,
per l'esame della quale si rimanda a quanto scritto più oltre, nella sede
più opportuna.
Avv. Nicola Todeschini www.studiolegaletodeschini.it membro
dello Studio
Legale Consumerlaw
Note: [1] G. CATTANEO, La responsabilità del professionista,
Milano, Giuffrè, 1958. [2] Sul punto si veda il paragrafo relativo alla
responsabilità per fatto degli ausiliari. [3] Art. 2233. -
Compenso Il compenso, se non è convenuto dalle parti e non può essere
determinato secondo le tariffe o gli usi, è determinato dal giudice,
sentito il parere dell' [associazione professionale] a cui il
professionista appartiene. In ogni caso la misura del compenso deve essere
adeguata all'importanza dell'opera e al decoro della professione. Gli
avvocati, i procuratori e i patrocinatori non possono, neppure per
interposta persona, stipulare con i loro clienti alcun patto relativo ai
beni che formano oggetto delle controversie affidate al loro patrocinio,
sotto pena di nullità e dei danni. Art. 2234. - Spese e acconti Il
cliente, salvo diversa pattuizione, deve anticipare al prestatore di opera
le spese occorrenti al compimento dell'opera e corrispondere, secondo gli
usi, gli acconti sul compenso. [4] Diversamente, la disciplina più
generale del contratto d'opera di cui all'art. 2227 cod. civ., pone il
mancato guadagno della controparte a carico di chi esercita la facoltà di
recesso. Art. 2237. - Recesso Il cliente può recedere dal contratto,
rimborsando al prestatore d'opera le spese sostenute e pagando il compenso
per l'opera svolta. Il prestatore d'opera può recedere dal contratto
per giusta causa. In tal caso egli ha diritto al rimborso delle spese
fatte e al compenso per l'opera svolta, da determinarsi con riguardo al
risultato utile che ne sia derivato al cliente. Il recesso del
prestatore d'opera deve essere esercitato in modo da evitare pregiudizio
al cliente. [5] Sul tema del recesso unilaterale si veda G. GABRIELLI,
Vincolo contrattuale e recesso unilaterale, Quaderni di giurisprudenza
commerciale, n. 76, Milano, 1985, 79. [6] M. ZANA, Responsabilità del
professionista, in Enc. giur. Treccani, XXVII, Roma, 1991. A. e S.
BALDASSARRI, La responsabilità civile del professionista, Milano, Giuffrè,
1993, 7 e segg. [7] C. ASSANTI, Le professioni intellettuali e
contratto d'opera, in Tratt. dir. priv., P. Rescigno, XV, Torino,
1986, 1493. [8] A titolo esemplificativo si legga la massima di Cass.
civ., sez. III, 24 marzo 1979 n. 1716, QL'accettazione del
paziente nell'ospedale, ai fini del
ricovero oppure di una visita ambulatoriale, comporta la
conclusione di un contratto d'opera professionale
tra il paziente e l'Ente ospedaliero, il quale assume a
proprio carico, nei confronti del paziente,
l'obbligazione di svolgere l'attività diagnostica e la
conseguente attività terapeutica in relazione alla specifica situazione
del paziente preso in cura. Poiché a questo rapporto
contrattuale non partecipa il medico dipendente, che
provvede allo svolgimento dell'attività diagnostica e della conseguente
attività terapeutica, quale organo dell'Ente ospedaliero, la
responsabilità' del predetto sanitario verso il paziente per
il danno cagionato da un suo errore diagnostico o terapeutico è
soltanto extracontrattuale, con la conseguenza che il diritto al
risarcimento del danno spettante al paziente nei confronti del
medico si prescrive nel termine quinquennale stabilito dal comma 1
dell'art. 2947 c.c.f. Cirielli c. Bisaro e altro, in Giust. civ.
Mass. 1979, fasc. 3; in Giust. civ. 1979, 1440, I; in Resp. civ. e prev.,
1980, 90; in Riv. it. medicina legale, 1981, 880. [9] C. ASSANTI, op.
cit., 1488 e segg. [10] Cfr. Cass. civ., sez. III, 1 marzo 1988 n.
2144, ove si legge che: Q Nel servizio pubblico sanitario, l'attivita'
svolta dall'ente pubblico gestore del servizio a mezzo dei suoi
dipendenti, nell'adempimento del dovere verso il privato richiedente
(titolare del corrispondente diritto soggettivo), e' di tipo professionale
medico; similare all'attivita' svolta, nell'esecuzione dell'obbligazione
(privatistica) di prestazione, dal medico che abbia concluso con il
paziente un contratto d'opera professionale. Ed appunto per questa
similarita', perche' quella svolta dall'ente pubblico a mezzo dei medici
suoi dipendenti e' attivita' professionale medica, la responsabilita' e'
analoga a quella del professionista medico privato. Con la conseguenza che
vanno applicate, analogicamente, le norme che regolano le responsabilita'
in tema di prestazione professionale medica in esecuzione d'un contratto
d'opera professionalef. Balestra c. Scanga e altro, in Resp. civ. e prev.,
1988, 992 (nota); in Giur. it., 1989, I, 1,300; in Dir. e prat. assicur.,
1989, 298 (nota).
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ML3 -
Il medico e la legge. Cap 2: Obbligazioni di mezzi e di
risultato : una distinzione in crisi? (Avv. Nicola
Todeschini)
Secondo una
distinzione tradizionale e ancora seguita in dottrina, non senza dissensi,
e in giurisprudenza, la prestazione del medico, salve eccezioni[1]
che si vedranno in seguito, appartiene, essendone anzi uno dei più
rilevanti esempi, alla categoria delle obbligazioni c.d. “di mezzi”, per
distinguerle da quelle “di risultato”, avendo ad oggetto le prime "solo"
un comportamento professionalmente adeguato, le seconde il risultato
stesso che il creditore ha diritto di conseguire. Argomentando in tale direzione,
l'obbligazione del medico sarebbe pertanto quella di porre in essere un
comportamento professionalmente adeguato, espressione della diligenza che
lo standard[2]
medio di riferimento richiede, non essendo al contrario tenuto a far
conseguire un risultato consistente nella guarigione, giacché solo in
parte legata causalmente alla prestazione che gli viene
richiesta.
La distinzione comporta non scarse conseguenze sulla disciplina
delle rispettive categorie, essendo in gioco la ripartizione dell'onere
della prova, nonché l'applicabilità delle regole in materia di
responsabilità debitoria. In aderenza a quanto affermato
dai fautori della distinzione tradizionale, infatti, la rigida regola di
responsabilità fissata nell'art. 1218 cod. civ.[3]
per il caso d'inadempimento, varrebbe soltanto per le obbligazioni
<<di risultato>>, mentre per quelle <<di mezzi>>
varrebbe il principio della diligenza[4]. Dal
punto di vista dell'onere della prova, invece, si assisterebbe, nel
caso delle obbligazioni “di mezzi”, all'individuazione dell'onere in capo al creditore,
dovendosi al contrario individuarlo in capo al debitore in quelle di
“risultato”. Ai nostri fini ne
conseguirebbe che, essendo generalmente inquadrata l'obbligazione del
medico tra quelle “di mezzi”, l'onere della prova[5]
graverebbe sul paziente. Sulla scorta di tale impostazione,
la giurisprudenza ha formulato spesso giudizi assolutamente aderenti a
tali premesse dando credito
alla distinzione in oggetto[6]. In
dottrina[7]
peraltro si è sentita l'esigenza di argomentare diversamente: tra gli
altri Rescigno[8]
affronta criticamente la distinzione tra obbligazione <<di
mezzi>> e obbligazione <<di risultato>>, così come
tradizionalmente inquadrata dalla dottrina, osservando che l'art. 1176
cod. civ.[9], riguardante la
diligenza nell'adempimento, e l'art. 1218 cod. civ., sulla responsabilità del debitore
per l'inadempimento, sono poste a regolamentare tutte le obbligazioni, e
non sono suscettibili di applicazione distinta a seconda della tipologia
di obbligazioni in discorso:
applicabilità del severo art. 1218 solo per le obbligazioni di
risultato, valendo il principio della diligenza per le
altre. La soluzione a tale incongruità viene vista dallo
stesso Autore in una diversa individuazione delle categorie in oggetto,
che preveda semmai il profilarsi di una tipologia di obbligazioni nelle
quali la diligenza, <<oltre che la misura per valutare l'esattezza
dell'adempimento, costituisce ed esaurisce l'oggetto stesso
dell'obbligazione>>. In conclusione il comportamento negligente
integrerebbe già, di per sé solo, gli estremi dell'inadempimento, senza
doversi attendere il proseguimento della prestazione (nel nostro caso il
felice esito, ad esempio, di un intervento chirurgico). È
altresì apprezzabile il tentativo di superamento della tradizionale
distinzione, nel momento in cui si rifletta, con Bianca[10],
sull'inopportunità di ritenere esistenti categorie di obbligazioni che non
tendano ad un risultato, ove, al contrario, in tutte le obbligazioni si
individua un risultato inteso come momento finale o conclusivo della
prestazione che lo caratterizza[11].
Nel nostro caso, quello della professione medica, il
risultato sarebbe per l'appunto, a titolo esemplificativo, l'operazione
chirurgica esattamente eseguita, la corretta diagnosi della patologia in
atto o la diligente prescrizione di una terapia adeguata.
Tale impostazione della distinzione, o il suo superamento
definitivo, avrebbe anche l'effetto di contrastare, giova ribadirlo, una
delle conseguenze che si volevano trarre dalla tradizionale tesi
distintiva, ovverosia che, nel caso delle prestazioni <<di
risultato>>, il valore della diligenza quale strumento di
determinazione del contenuto della prestazione, non avrebbe trovato
spazio; al contrario si è sostenuto poco sopra la validità di tale
apporto, a prescindere dall'inquadramento della prestazione nell'una o
nell'altra categoria, e sulla scorta di tale interpretazione sembra
corretto proseguire nel lavoro.
Avv. Nicola
Todeschini www.studiolegaletodeschini.it membro dello Studio
Legale Consumerlaw
Note: [1] Tra le quali vi è certamente quella relativa
alla responsabilità del chirurgo estetico, trattata nell'apposito
paragrafo n. 26. 2] Sul punto si legga più innanzi il paragrafo "La
colpa professionale e lo standard di riferimento per la valutazione della
diligenza". [3] Art. 1218. - Responsabilità del debitore Il debitore
che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento
del danno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato
determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui
non imputabile.[4] D. CARUSI, Responsabilità del medico ed obbligazioni di
mezzi, in Rass. Dir. Civ., 1991, 485 e segg., specialmente 488 e
segg. [5] Sul punto si vedano le più approfondite riflessioni contenute
nel capitolo relativo alla responsabilità professionale. [6] Cfr.
Cass., 18 giugno 1975, n. 2439, in Giur. it., 1976, I, 1, 953; Cass., 18
aprile 1978, n. 1845, in Resp. civ. prev., 1978, 591; Cass., 21 dicembre
1978, n. 6141, in Giur. it., 1979, I, 1, 953. [7] Di recente si
espresso in senso del tutto aderente all'indirizzo che qui si segue C.
CASTRONOVO, Profili della responsabilità medica, in Vita notarile, n. 3,
settembre-dicembre 1997, 1222 e segg.; e ancora A. DI MAJO, Responsabilità
contrattuale, Torino, 1997, 56. [8] P. RESCIGNO, Obbligazioni, in Enc.
Dir., XXIX, 1979, 190 e segg.; nonché il fondamentale contributo di
MENGONI L., Obbligazioni <<di risultato>> e obbligazioni
<<di mezzi>>, in Riv. dir. comm., 1954, I. [9] Art. 1176. -
Diligenza nell'adempimento Nell'adempiere l'obbligazione il debitore
deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell'adempimento
delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale, la
diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività
esercitata. [10] C. M. BIANCA, Inadempimento delle obbligazioni, in
Comm. del Cod. Civ. Scialoja e Branca, art. 1218-1219, Bologna-Roma, 1993,
30 e segg. [11] In questo senso sembra anche Cass. civ., sez. II, 21
giugno 1983 n. 4245: <<Sebbene la prestazione d'opera
professionale si risolva in prestazione di mezzi, e non
di risultato, tuttavia in situazioni involgenti
l'impiego di specifiche e squisite nozioni tecniche il
professionista deve porre in essere i mezzi concettuali ed operativi
che, in vista dell'opera da realizzare,
appaiono idonei ad assicurare quel risultato che il
committente e preponente si ripromette dall'esatto e corretto adempimento
dell'incarico, con la conseguente valutazione del suo comportamento alla
stregua della diligentia quam in concreto.>> Societa' Astor c.
Societa' reale mutua assicurazioni, in Giust. civ. Mass., 1983, fasc.
6.
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PROFESSIONE
ML4 - Dura
posizione di alcuni Ordini Professionali sul problema ONAOSI
(segnalato da Marilena
Celano)
Milano 21
Settembre 2004 Signor Presidente del Consiglio dei Ministri Signor
Presidente della Corte dei Conti Signor Ministro del Lavoro e delle
Politiche Sociali Signor Ministro dell’Economia e delle
Finanze Signor Ministro della Salute
e p.c.
Signor Presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti
Italiani Signor Presidente della Federazione Nazionale Ordini dei
Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Signor Presidente Federazione
Nazionale Veterinari Italiani
Loro indirizzi
Oggetto: nuovo
contributo obbligatorio a favore di Onaosi a carico dei liberi
professionisti, farmacisti, medici, chirurghi, odontoiatri e medici
veterinari istituito con la finanziaria 2003.
La Consulta regionale
lombarda degli Ordini dei Farmacisti, dell’Ordine dei Medici Chirurghi e
degli Odontoiatri di Milano e dell’Ordine dei Medici Veterinari della
provincia di Milano, subissati dalle proteste dei propri iscritti,
segnalarono, con lettera motivata del 6 agosto 2004 indirizzata al
Presidente dell’Onaosi e ai Presidenti delle rispettive Federazioni
Nazionali, l’iniquità e incomprensibilità di tale nuovo contributo,
ritardi ed erroneità nelle richieste, difficoltà di comunicazione con
l’Onaosi, senza avere risposta.
L’Onaosi, che nacque nel 1899 come
Collegio Convitto per i figli orfani dei sanitari italiani in Perugia e
che venne nel 1977 ritenuto “ente inutile”, nel 1995 si è trasformato da
ente pubblico in fondazione di diritto privato.
Con la “spinta e
l’impegno” del Consiglio di Amministrazione e del suo Presidente si arriva
all’approvazione di una piccola norma inserita nella finanziaria per il
2003, che modifica la legge n.306 del 1901 che estende a tutti i sanitari
liberi professionisti iscritti agli Ordini la contribuzione obbligatoria
demandando al Consiglio di amministrazione dell’ente la determinazione
dell’ammontare del contributo e delle modalità di riscossione.
Il
Consiglio di Amministrazione dell’Onaosi il 22 febbraio 2003 approva il
regolamento di riscossione dei contributi e fissa per il 2004 l’ammontare
del contributo annuale in
:
· € 36,00
per i contribuenti di età inferiore a 33 anni;
· € 18,00 per i
contribuenti di età superiore a 67 anni, che possono però pagare in unica
soluzione € 100,00 liberandosi dall’obbligo;
· € 144,00 per i
contribuenti di età compresa tra i 33 e i 67 anni. con la previsione,
salvo aumenti, di automatico adeguamento ISTAT.
Il Ministero del
Lavoro e delle Politiche Sociali il 31 luglio 2003 approva tale
regolamento.
La Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani,
nonché in proprio alcuni farmacisti, hanno richiesto al TAR del Lazio
l’annullamento del provvedimento ministeriale di approvazione e la
causa è pendente in attesa che venga fissata l’udienza di
discussione. Il Consiglio di Amministrazione Onaosi il 5 giugno 2004
ridefinisce la quota di contributo per gli anni 2005/2009 riducendo gli
importi, mantenendo le distinzioni per fasce di età e introducendo una
soglia di reddito . Tale provvedimento è attualmente all’esame dei
Ministeri vigilanti per l’ approvazione. Tanto premesso e ritenuto e
fermo restando che ovviamente ciascuno dei nostri iscritti valuterà
come meglio comportarsi a tutela del proprio buon diritto, non possiamo
non osservare quanto segue: Attualmente la legittimità del contributo
obbligatorio, esteso ai liberi professionisti per gli anni 2003/2004, è
sub iudice.
I contributi determinati per gli anni 2005/2009 non
possono essere richiesti mancando l’approvazione delle competenti autorità
ministeriali vigilanti. Riteniamo che sia lecito dubitare della
legittimità del provvedimento ministeriale impugnato, se non della
legittimità costituzionale della legge che ha creato un nuovo contributo
obbligatorio a carico di tutti i liberi professionisti sanitari a favore
di un ente di diritto privato al quale è stato demandato il potere di
determinare l’ammontare del nuovo contributo contrariamente all’impegno
formalmente assunto dalle autorità di Governo e dalle dichiarazioni della
maggioranza parlamentare che lo sostiene, di non aumentare la pressione
fiscale, ma anzi di diminuirla. La Corte dei Conti, nella sua
relazione sul risultato del controllo eseguito sulla gestione finanziaria
degli esercizi 1995/2000, ha conclusivamente considerato la notevole
crescita di natura strutturale del patrimonio netto passato da 327
miliardi dell’esercizio 1995 a 523 miliardi dell’esercizio 2000,
nonostante la diminuzione dell’aliquota contributiva a carico degli
iscritti dal 2% all’1,40% dell’80% della retribuzione ed invita l’Onaosi a
moderare l’esuberanza delle proprie risorse raccomandando l’adozione di
opportune iniziative volte a ricondurre la situazione finanziaria in
condizioni di maggiore equilibrio tra risorse disponibili e interventi
assistenziali . Sempre la Corte dei Conti segnala l’esigenza di
eliminare le incongruenze evidenziate nella parte della relazione dedicata
all’esame dei bilanci che attualmente non rispettano pienamente le regole
contabili. L’Onaosi oggi ha un consiglio di amministrazione di 23
persone che ricevono le indennità e i gettoni di presenza che risultano
dal bilancio. L’Onaosi aveva nel 2000, e crediamo ancora abbia,
224 dipendenti per un onere, nel 2000, di 14.517.000.000.=
delle vecchie lire. Le attività patrimoniali sempre in aumento hanno
raggiunto il valore di £ 745.000.000.000.= con un patrimonio immobiliare
enorme. Onaosi gestisce residenze universitarie e convitti, centri
vacanze, il tutto anche a pagamento.
Per tutto quanto sopra
esposto, e fermo restando che la legge è vigente e il provvedimento
autorizzatorio ministeriale non sospeso nella sua efficacia, ciascuno
valuterà se pagare il nuovo contributo o segnalare che non pagherà
il nuovo contributo in attesa delle decisioni del TAR del Lazio, ritenendo
illegittimo il provvedimento ministeriale autorizzatorio, se non
illegittima la norma di legge che ha creato il nuovo contributo
obbligatorio e la susseguente quantificazione operata da Onaosi .
A
ciò si aggiunga che è stato presentato in data 25 giugno 2003 una proposta
di legge per l’abrogazione della legge di cui si tratta, atto Senato
350 - XIV Legislatura.
Conclusivamente chiediamo alle
competenti autorità in indirizzo di valutare l’opportunità di intervenire
ed agire per quanto di propria competenza. Si rimane in attesa di
conoscere le determinazioni delle autorità in indirizzo . Con distinti
saluti.
PRESIDENTE ORDINE PROVINCIALE dei MEDICI
CHIRURGHI e degli ODONTOIATRI (Dr. Roberto
Anzalone)
PRESIDENTE ORDINI FARMACISTI
REGIONE LOMBARDIA (Dr. Andrea
Mandelli)
PRESIDENTE ORDINE MEDICI VETERINARI PROVINCIA DI
MILANO (D.ssa Carla Bernasconi)
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ML5
Confusione sull'
applicazione dell' IVA per le prestazioni medico-legali, ma escluse
possibili sanzioni
I Medici Legali (ma anche i medici che effettuano saltuariamente
prestazioni di tipo medico-legale, quali certificazioni pensionistiche o
simili) si trovano in grave difficolta' in quanto non sono state ancora
emanate disposizioni chiare dalle Autori' italiane. Riportiamo
appresso due pronunce contrastanti sullo stesso tema, nella speranza di un
prossimo chiarimento.
1)
Ministero della Salute Ufficio Legislativo Ufficio Rapporti
Parlamento Camera dei Deputati XII Commissione "Affari
Sociali" seduta del 22 aprile 2004 ore 14.00
Svolgimento
dell'interrogazione a risposta immediata n. 5-03124 On.le Cesare ERCOLE ed
altri.
Con l'atto parlamentare in oggetto, gli On.li interroganti
chiedono al Ministro della Salute di sapere "quali
orientamenti.......intenda adottare in relazione al regime IVA delle
prestazioni sanitarie di medicina legale alla luce delle recenti
pronunce della Corte di Giustizia europea". In via preliminare, si
evidenzia come la problematica in questione prima della pubblicazione
delle pronunce giurisprudenziali citate nell'interrogazione, non aveva
acquistato un rilievo sostanziale, dal momento che la normativa europea,
cui si è uniformata quella nazionale, non lasciava dubbi in merito al
regime fiscale cui fossero sottoponibili le prestazioni sanitarie in
questione. Al momento attuale, non risultano essere state
assunte iniziative per modificare il regime IVA relativo alle prestazioni
medico-legali, che ad oggi, come previsto dal DPCM 29 novembre 2001, hanno
natura medica. In considerazione dei risvolti socio economici
che un'evoluzione legislativa nel senso auspicato dalla Corte di giustizia
potrebbe comportare, il Ministero della Salute auspica che in sede di
un'apposita, costituenda Commissione ministeriale, la questione possa
essere esaminata sotto i necessari profili, giuridici, economici, sociali
e tributari anche con il coinvolgimento del Ministero competente.
2) IVA sulle prestazioni sanitarie: la posizione dell’Agenzia delle
Entrate In attesa che il Ministero dell’Economia emani
una circolare di chiarimento in ordine all’applicazione dell’IVA sui
compensi per prestazioni sanitarie, la Direzione centrale dell’Agenzia
delle Entrate ha reso pubblica una nota dell’11 giugno scorso con la
quale, rispondendo ad uno specifico quesito, afferma che le sentenze della
Corte di Giustizia europea del 20 novembre 2003, in quanto intepretazione
autentica del diritto comunitario, hanno la stessa immediata efficacia nel
nostro ordinamento delle disposizioni oggetto di interpretazione.
Ne consegue che l’affermazione della Corte europea, secondo la
quale le prestazioni mediche non connotate dalla finalità di tutelare,
mantenere o ristabilire la salute della persona, devono essere soggette ad
IVA, deve ritenersi immediatamente operativa anche in Italia.
Tuttavia l’Agenzia delle Entrate ricorda che qualora il medico abbia
seguito le indicazioni ministeriali che prevedevano il regime di
esenzione, per il principio di tutela del legittimo affidamento, è
esclusa nei suoi confronti l’applicazione di sanzioni.
( Agenzia delle Entrate dell’11/06/2004 riportato da Notiziario di
FIRENZE MEDICA-SIMeF n.417)
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ML6 - Abolita la controfirma delle note
Cuf? CHIARIMENTO DALL'AGENZIA DELLE
ENTRATE IN MERITO ALLA CONTROFIRMA DELLA NOTA CUF 1): quesito posto
da Bruno Palmas, vicesegretario nazionale
FIMMG:
Gentile Dottoressa
Sassano, Le sottopongo un problema in merito alla questione della
dichiarata abolizione di fatto della controfirma sulla Nota CUF, prevista
dai decreti attuativi del disposto dell'articolo 50, 326/2003. Tale
obbligo per il medico era stato previsto dalla Legge 448/98, art. 70,
comma 2. Dai nostri esperti legali viene sollevato il dubbio che nella
disposizione normativa attuale (art. 50 e decreti attuativi) non sia
sufficientemente e chiaramente esplicita la disposizione abrogativa o
sostitutiva della controfirma del medico prevista dalla Legge
448/98. Le chiedo, pertanto, di volerci formulare una interpretazione
dell'Agenzia in merito e se non sia il caso di chiedere l'inserimento,
nella emananda Legge Finanziaria, di una disposizione abrogativa del solo
obbligo di controfirma nell'ambito del citato comma
2.
2) risposta
In risposta al
quesito da Voi posto si allega, di seguito, copia della e-mail ricevuta
dalla dott.ssa Cavallo, collaboratrice del dr. Massicci, che ha esaminato
il tema da Voi posto. Resto a disposizione per eventuali ulteriori
chiarimenti in merito. Cordiali saluti Anna Pia Sassano
"In
merito alle "note CUF" il nuovo modello di ricetta di cui al
decreto interministeriale 18 maggio 2004 (attuativo del comma 2 dell'art
50 della L. 326/2003), recepisce quanto attualmente stabilito dalle
norme vigenti in materia, sulla base di quanto verificato dal Ministero
della salute in occasione della predisposizione del medesimo
decreto.
In particolare si fa riferimento all'art. 70, comma 2
della legge 448/1998:
-
Nelle ipotesi in cui provvedimenti della Commissione unica del
farmaco stabiliscano che determinati medicinali sono posti a carico del
Servizio sanitario nazionale alle condizioni indicate in "note" a tal
fine approvate dalla stessa Commissione, i medicinali ai quali si
applicano le "note" predette non sono erogabili a carico del Servizio
sanitario nazionale se il medico prescrittore non appone al lato
del nome del farmaco prescritto l'indicazione della "nota",
controfirmata, di riferimento. Il medico è responsabile a tutti
gli effetti della annotazione di cui al periodo precedente apposta senza
che ricorrano le condizioni previste dalla "nota" cui si fa
riferimento.
Con il Ministero della salute si è stabilito che, poichè la legge non
parla di "doppia firma", la soluzione adottata con la nuova ricetta fa si
che con la sola firma della ricetta di fatto si "controfirma" anche la
nota. Antonietta Cavallo"
Commento: la nuova interpretazione elimina, finalmente, un odioso
problema burocratico e permette di escludere sanzioni per i medici che
siano stati richiamati dalla ASL per l' omissione della controfirma.
Non e' ben chiaro,
però, il motivo per cui tale interpretazione vada
limitata alle prescrizioni effettuate sul " nuovo modello di ricetta di
cui al decreto interministeriale 18 maggio 2004" e non possa essere
ritenuto valido anche per le prescrizioni pregresse. In base ad un
principio più generale di diritto, riteniamo comunque che i colleghi
eventualmente interessati possano utilmente utilizzare questa
nuova interpretazione.
Il problema potra' essere quello dell'
idonea diffusione della decisione, e la prevedibile opposizione di qualche
frangia rigorista che non si accontenterà di tale parere pretendendo
magari una dichiarazione "ufficiale" sulla G.U. con ulteriori
specificazioni in merito DZ
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ML6
- LE NOVITA' DELLA
LEGGE (Di Marco
Venuti)
PRINCIPALI NOVITÀ IN
GAZZETTA UFFICIALE mese di settembre-ottobre
2004 |
La consultazione
dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è
fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino
al giorno 23.11.2004. Per consultarli, cliccare qui |
DATA GU |
N° |
TIPO DI DOCUMENTO |
TITOLO |
DI CHE TRATTA? |
23.09.04 |
224 |
Conferenza
Stato-Regioni - Accordo 15.07.04 |
Accordo tra il
Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano sul documento recante: «Linee-guida per le attività di
genetica medica». (Accordo ai sensi dell'art. 4, del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281) |
............. |
23.09.04 |
224 |
Conferenza
Stato-Regioni - Accordo 29.07.04 |
Accordo tra il
Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano sulla definizione delle discipline nelle quali possono
essere conferiti gli incarichi di struttura complessa nelle aziende
sanitarie, ai sensi dell'art. 4, comma 1 del decreto del Presidente
della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484 - Individuazione della
disciplina «Audiologia e foniatria» |
............. |
28.09.04 |
228 |
Decreto del
Ministero della Salute n. 245, 20.09.04 |
Regolamento
recante norme sull'organizzazione ed il funzionamento dell'Agenzia
Italiana del Farmaco, a norma dell'articolo 48, comma 13, del
decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito nella legge 24
novembre 2003, n. 326 |
............. |
11.10.04 |
239 |
Comunicato
dell'Agenzia Negoziale delle Pubbliche Amministrazioni |
CCNL di
interpretazione autentica dell'art. 23 del CCNL 8 giugno 2000 - Area
dirigenza medica e veterinaria |
............. |
19.10.04 |
246 |
Conferenza
Stato-Regioni - Accordo 23.09.04 |
Accordo tra il
Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano
sul documento, recante: «Modifiche ed integrazioni all'Accordo
sancito alla Conferenza Stato-regioni nella seduta del 1° agosto
2002 (repertorio atti n. 1508), recante: "Linee-guida per la
gestione uniforme delle problematiche applicative della legge 25
febbraio 1992, n. 210, in materia di indennizzi per danni da
trasfusioni e vaccinazioni, di cui al punto 3 dell'Accordo dell'8
agosto 2001" (repertorio atti n. 1285)». Accordo ai sensi dell'art.
4 del decreto legislativo 2 agosto 1997, n. 281 |
............. |
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