Periodico di aggiornamento medico e varie
attualità di Daniele
Zamperini, Raimondo
Farinacci, Luca Puccetti. Per iscriversi:richiesta a mailto:(dzamperini@tiscali.it.
Archivio (oltre 1700 articoli) consultabile su http://zamperini.tripod.com Il
nostro materiale è liberamente utilizzabile per uso privato.
Riproduzione riservata.
AVVISO Si e' costituita a Roma
la sezione provinciale dell' UNAMEF (UNIONE NAZIONALE MEDICI DI
FAMIGLIA E DEL TERRITORIO). Sono stati eletti, con incarico
pro-tempore: Segretario Provinciale: Daniele
Zamperini Vicesegretario: Luigi Milani Segretario
Organizzativo e Tesoriere: Floriana Riddei Gli interessati
possono contattare i suddetti, saranno gradite proposte
utili.
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INDICE GENERALE
PILLOLE
-Nuove
tecniche chirurgiche in endocrinologia tiroidea
-Tacrolimus per il Vernal (Cheratocongiuntivite primaverile)
oltre alla ciclosporina - I
beta bloccanti sono sicuri ed efficaci nello scompenso:
altra conferma - Il diabete aumenta il rischio cardiovascolare più nelle donne
che negli uomini - Le
cellule della milza possono produrre insulina -
Enzimi
e tumori : possibile il blocco delle
metastasi - Trattamento
ambulatoriale dei pazienti con pericardite acuta a basso
rischio - Anche
l' RNA e' coinvolto nelle malattie
ereditarie - Scoperto
nuovo meccanismo di
diffusione del cancro della prostata
- Forse
si potra' bloccare il diabete
-Trattamento dell’endometriosi e del dolore pelvico
cronico - Metformina ed altri insulino-sensibilizzanti
nel trattamento dell’ovaio policistico
- Nuove
prospettive nel trattamento della sclerosi
multipla - Il diabete
aumenta il rischio di malattia epatica cronica e di carcinoma epatocellulare - Sildenafil, disfunzione erettile e qualità della vita
nell' insufficienza cardiaca - Il
genotipo dell' HVC permette di individualizzare il dosaggio di Ribavirina
- Progressi
nello studio della suscettibilità genetica per il carcinoma polmonare.
- News
prescrittive (dalla Gazzetta Ufficiale) di Marco
Venuti
CASI CLINICI
- I CASI DEL DOTT. CRETINETTI: Quei
peperoni assassini (di Giuseppe Ressa)
APPROFONDIMENTI
- Le
UTAP: le misteriose entita' della nuova Sanita'
MEDICINA LEGALE E NORMATIVA
SANITARIA Rubrica gestita da D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti
in Medicina Legale Università Cattolica. Sul sito www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm il collega Marco Venuti mette a disposizione
dei nostri lettori una serie di articoli su problemi connessi alla
prescrizione dei farmaci.
- Processo
alla malasanita': assolti i medici, troppe le accuse
pretestuose
- Non
si possono vietare terapie per scelte politiche (Corte costituzionale, sentenza)
- E'
lecito far pagare il modulo ISTAT di denuncia di morte?
- ONAOSI:
nuovo tributo
- Se
al paziente non viene prospettata una possibilita' di scelta, il medico ne
risponde (Sentenza Cassazione)
DAL MONDO DELLA SANITA'
- Dibattito
Italia-Giappone e confronto dei sistemi sanitari
- I
grandi numeri del Policlinico Gemelli
ML6 - LE
NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)
Precisazione: tra i firmatari della
"Consensus Conference di Firenze sull'utilita' dello screening del tumore
prostatico mediante dosaggio del PSA" va aggiunto il CSeRMEG (Centro Studi
e Ricerche in Medicina Generale), da noi omesso.
PILLOLE
A - Nuove
tecniche chirurgiche in endocrinologia
tiroidea Anche in Italia non va sottovalutata l' importanza
della patologia tiroidea conseguente alla carenza di iodio, in quanto,
dicono le statistiche, il nostro Paese è tra gli ultimi posti in Europa
per il consumo di sale da cucina addizionato con iodio. Si stima che
tra i 5 e i 8 milioni di italiani siano attualmente affetti da gozzo, vale
a dire intorno al 10 – 12% della popolazione generale, quasi il doppio del
limite fissato per definire una condizione di endemia. La dose
giornaliera raccomandata (RDA) di iodio per un adulto è di 150 mg., che
sale a 200 in corso di gravidanza ed allattamento (WHO-FAO). Negli USA
l’apporto iodato è generalmente elevato, tra i 200 e i 500 mg/die, in
altri paesi, come il Giappone, esiste al contrario una patologia gozzigena
da iperaccumulo, dovuto ad eccessivo consumo di alghe marine. La
frequenza e l' importanza di tale patologia ha portato il nostro Paese tra
quelli piu' avanzati per quanto riguarda le nuove tecniche chirurgiche.
In particolare i centri universitari di Pisa e della Cattolica di Roma
hanno ormai acquisito routinariamente la tecnica della tiroidectomia con
microchirurgia endoscopica e anestesia locale. Questa tecnica comporta
notevoli vantaggi rispetto a quella tradizionale: cicatrici piccolissime e
quasi invisibili; possibilita' di evitare l' anestesia generale in
soggetti che ne presentino controindicazioni; possibilita' di evitare,
tranne rarissimi casi, complicazioni come la lesione dei nervi fonatori o
delle paratiroidi. Queste premesse hanno consentito, ad esempio, all'
equipe del prof. Rocco Bellantone, del Policlinico Gemelli di Roma, l'
asportazione di un carcinoma tiroideo a una paziente di trent’anni, al
terzo mese di gravidanza. L’intervento e' perfettamente riuscito, la
giovane paziente gode di ottima salute e prosegue
senza alcun problema la gravidanza. Proprio successi come
questo hanno fatto si' che dal 6 al 9 giugno 2004 Roma abbia ospitato il
gotha della chirurgia endocrina mondiale per il Congresso
Internazionale, presieduto appunto dal prof. Bellantone. Un riconoscimento
prestigioso alla medicina italiana.[DZ]
B - Tacrolimus
per il Vernal (Cheratocongiuntivite primaverile) oltre alla
ciclosporina L'EMEA ha
assegnato la qualifica di medicinale orfano al tacrolimus idrato per il
trattamento della cherato-congiuntivite primaverile, conosciuta come
Vernal, curata oggi spesso con ciclosporina galenica con notevoli
difficoltà a reperire il prodotto che può essere congelato e conservato in
frigorifero durante l'utilizzo che è limitato comunque a 3-4 settimane.
La cherato-congiuntivite allergica primaverile detta Vernal esordisce
a 4-5 anni e si risolve spontaneamente a 18-20 anni. I sintomi si
manifestano a febbraio-marzo, quando l'insolazione diviene più intensa e
prolungata e si protraggono anche fino a settembre-ottobre. La luce solare
ha un ruolo importante, ma non è tuttavia la causa determinante che resta
sconosciuta. Importante è la familiarità e spesso il Vernal compare nei
bambini allergici affetti da rinite, dermatite allergica od asma nei primi
anni di vita. In Italia ad oggi sono stati uffialmente diagnosticati un
migliaio casi, ma si tima che siano tra i 3.500 e i 5.000 ed in Europa
oltre 28000. Una congiuntivite allergica che persiste e peggiora con
il passare del tempo deve far sorgere il sospetto che si tratti di Vernal.
Il bambino tiene la testa abbassata, si protegge gli occhi dalla luce,
chiede di restare al buio e si strofina spesso ed intensamente gli occhi.
Non esistono test o esami specifici per la diagnosi. Il peggioramento di
anno in anno dei sintomi e la tendenza a comparire sempre più
precocemenete devono far sospettare. La ciclosporina all'1 o 2% in
lacrime artificiali (1 goccia per occhio quattro volte al dì da marzo a
fine settembre) consente di ottenere risultati interessanti. Nelle forme
gravi è utile un ciclo di una settimana di steroidi per os per controllare
la poussee. Recentemente l'EMEA ha dichiarato il Tacrolimus farmaco orfano
per il Vernal in considerazione della gravità della patologia e delle
limitate armi terapeutiche oggi disponibili. fonte: CORRIERE MEDICO N.
6 - 26 FEBBRAIO 2004
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C - I beta bloccanti sono
sicuri ed efficaci nello scompenso Nei pazienti con scompenso a
fronte di importanti effetti positivi sulla mortalità e morbilità, i beta
bloccanti sono associati con un incremento modesto di bradicardia,
instabilità posturale e ipotensione ed il loro utilizzo appare dunque
sicuro. Una revisione degli studi randomizzati sull'utilizzo dei beta
bloccanti nello scompenso pubblicati tra il 1996 ed il 2002 ha dimostrato
un incremento assoluto annuale di ipotensione (11 per 1000; 95% [CI],
0-22), instabilità posturale (57 per 1000; 95% CI, 11-104), e bradicardia
(38 per 1000; 95% CI, 21-54). La terapia con beta bloccanti tuttavia ha
comportato una riduzione dei drop-outs (14 per 1000; 95% CI, –2 to 29) e
della mortalità globale(34 per 1000; 95% CI, 20-49), ospedalizzazioni per
scompenso (40 per 1000; 95% CI, 22-58), e peggioramento dell'insufficienza
cardiaca (52 per 1000; 95% CI, 10-94). Arch Intern Med.
2004;164:1389-1394.
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D - Il
diabete aumenta il rischio cardiovascolare più nelle donne che negli
uomini Il diabete mellito, indipendentemente da altri
fattori, aumenta di due volte il rischio di morte, sia negli uomini che
nelle donne, ma in quest'ultime determina un rischio significativamente
maggiore rispetto agli uomini per IMA e Ictus. Un totale di 13105
soggetti arruolati nel Copenhagen City Heart Study sono stati seguiti
prospetticamente per 20 anni. Il rischio relativo del primo IMA è
risultato aumentato ripetto ai non diabetici da 1.5 a 4.5-volte nelle
donne e da 1.5 a 2 volte negli uomini, (differenza significativa tra
sessi). Il rischio relativo per il primo stroke è risultato aumentato da 2
a 6.5 volte nelle donne e da 1.5 a 2 volte negli uomini (differenza
significativa tra sessi). Il rischio di morte è risultato egualmente
aumentato in entrambi i sessi da 1.5 a 2 volte rispetto ai non
diabetici. Arch Intern Med. 2004;164:1422-1426.
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E - Le
cellule della milza possono produrre insulina Una cura per
il diabete potrebbe essere più vicina, dopo che alcuni scienziati hanno
scoperto che alcune cellule della milza possono trasformarsi in cellule
produttrici di insulina. I ricercatori sono stati
in grado di arrestare e persino di invertire il decorso della malattia nei
topi. Il risultato è importante soprattutto per i pazienti con diabete di
tipo 1, che necessitano di iniezioni di insulina
per sopravvivere. Il diabete colpisce quasi 200 milioni di persone in
tutto il mondo. Chi soffre del tipo 1 non è in
grado di produrre insulina, normalmente prodotta dalle isole del pancreas
e necessaria per convertire lo zucchero in energia. Le loro cellule
pancreatiche vengono infatti distrutte dal
sistema immunitario, causando un pericoloso accumulo di zucchero nel
sangue. I ricercatori americani del
Massachusetts General Hospital di Boston avevano già mostrato che,
iniettando cellule della milza di topi sani in topi diabetici, era
possibile rieducare il sistema immunitario rendendo più facile un
trapianto di cellule pancreatiche. Ma, a sorpresa, i topi hanno cominciato
a produrre da soli cellule pancreatiche
generatrici di insulina. Il nuovo studio, pubblicato sulla
rivista "Science", ha permesso di scoprire che
ciò si verifica soltanto se ai topi viene
iniettato un tipo specifico di cellule della milza. Queste possono essere
distinte da altre cellule delle milza perché sono
prive di una particolare molecola chiamata CD45. Finora, gli scienziati
ritenevano che fosse impossibile rigenerare le cellule produttrici di insulina. Il team spera ora di cominciare al più
presto trial clinici sugli esseri umani
www.lescienze.it
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F - Enzimi
e tumori : possibile il blocco delle metastasi Alcuni scienziati dell'Università
del North Carolina di Chapel
Hill hanno trovato un modo inaspettato per
disattivare un enzima cellulare coinvolto nella progressione di diversi
tipi di cancro negli esseri umani. L'enzima FAK (chinasi dell'adesione
focale) è noto per promuovere il movimento e la sopravvivenza cellulare.
La sua iperattività favorisce la crescita delle
cellule dei tumori e le metastasi. Il nuovo studio dimostra per la prima
volta che un segmento di FAK, chiamato dominio FERM, svolge un ruolo
fondamentale nella sua attivazione. Lo studio, pubblicato sul numero
del 2 giugno della rivista "Molecular
and Cellular Biology", ha mostrato che piccoli
cambiamenti nel dominio FERM possono far calare l'attività di FAK. La
scoperta suggerisce di sviluppare farmaci in grado di imitare queste
modifiche, in modo da disattivare FAK nei pazienti malati di cancro. Il
biologo Michael D. Schaller, uno degli autori dello studio, aveva isolato
FAK già nel 1992 mentre era alla ricerca di
proteine coinvolte nella trasformazione di cellule normali in cellule di
tipo canceroso. www.lescienze.it
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G -Trattamento
ambulatoriale dei pazienti con pericardite acuta a basso
rischio Ricercatori del Dipartimento di Cardiologia
dell’Ospedale Maria Vittoria di Torino hanno esaminato la sicurezza e l’efficacia di un
protocollo per il triage ( determinazione della
priorità dell’assistenza ) della pericardite acuta e della gestione
ambulatoriale dei pazienti a basso rischio. La pericardite acuta
richiede un trattamento con farmaci antinfiammatori
, ed ha generalmente un decorso benigno.Nella maggior parte dei pazienti l’ospedalizzazione di routine può non essere
necessaria.Hanno preso parte allo studio i
pazienti , consecutivi, ricoverati in
day-hospital tra il gennaio 1996 ed il dicembre 2001.I pazienti senza
predittori di scarsa prognosi ( febbre
>38°C, inizio subacuto, immunodepressione,
trauma, terapia anticoagulante orale, miopericardite, grave effusione pericardica, tamponamento cardiaco ), sono stati
considerati a basso rischio ed assegnati al trattamento ambulatoriale con
Aspirina ad alto dosaggio.I pazienti con predittori di scarsa prognosi o che non rispondevano
all’Aspirina sono stati ospedalizzati.L’84,7% (
n = 254 ) dei pazienti selezionati era a basso rischio.Il trattamento ambulatoriale è risultato efficace nell’87% ( 221 / 254 ) dei casi.Il 13% ( 33 / 254 ) dei pazienti è stato ricoverato
per mancanza di efficacia del trattamento con
Aspirina.Nel corso dei 38 mesi di follow-up i pazienti trattati ambulatoriamente non hanno presentato gravi
complicanze.Secondo gli Autori
il protocollo di triage della pericardite
acuta e la terapia ambulatoriale si sono rivelati sicuri ed efficaci nei
pazienti a basso rischio, permettendo in tal modo una riduzione dei costi
di gestione. J Am Coll Cardiol 2004; 43:
1042-1046
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H - Anche l' RNA e' coinvolto nelle malattie
ereditarie Per la
prima volta, alcuni ricercatori hanno usato piccole molecole di RNA
impacchettate all'interno di virus per curare topi con una malattia
ereditaria. Il risultato potrebbe condurre presto verso trial clinici
sugli esseri umani basati sull'interferenza dell'RNA (RNAi). La corea
di Huntington e l'atassia spinocerebellare (SCA) sono malattie ereditarie,
dovute a una proteina difettosa, caratterizzate da degenerazione nervosa,
perdita di coordinazione e spasticità. Rimuovere
la proteina tossica è un compito difficile che gli attuali farmaci non
sono in grado di eseguire. L'RNAi invece potrebbe esserne in grado, in quanto può
portare fuori strada lo specifico RNA messaggero (mRNA) che contribuisce a produrla. Per mettere alla
prova questo approccio, Beverly Davidson dell'Università
dell’Iowa e colleghi hanno
costruito un virus che, dopo aver infettato una cellula, produce molecole
di RNA corrispondenti alla proteina difettosa atassina-1, la causa della
SCA. Tentativi simili sono stati fatti anche per il morbo di Huntington, ma il mRNA per l'atassina-1 è più breve e più facile
da manipolare. I ricercatori hanno iniettato il virus nei cervelli di topi
malati con la versione umana della SCA. Normalmente, questi topi soffrono
della degenerazione delle cellule di Purkinje nel cervelletto, una parte del cervello
importante per l'equilibrio e i movimenti. Ma i
topi trattati con il virus hanno mostrato segni di miglioramento, e
mantenevano l'equilibrio più a lungo dei topi malati non sottoposti al
trattamento. I risultati dello studio sono stati presentati da Davidson al convegno di Minneapolis dell'American
Society of Gene Therapy www.lescienze.it
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I - Scoperto
nuovo meccanismo di
diffusione del cancro della prostata Gli oncologi sanno bene che non è il
tumore della prostata in se stesso ad uccidere i malati, quanto piuttosto
la sua diffusione dalla prostata al resto del corpo. Ma si sa ancora
relativamente poco sui motivi per cui alcuni
tumori si diffondono e altri no. Un nuovo
studio di scienziati dell’Università
del Michigan ha ora scoperto uno dei fattori cruciali di
questo processo di metastasi. Nel numero del 18
giugno della rivista “Journal
of the National Cancer
Institute” (vol. 95, n. 12),
il team afferma che una proteina chiamata RKIP
governa la capacità delle cellule del tumore della prostata di abbandonare
la propria posizione originale e di entrare nei vicini vasi sanguigni, che
li trasportano al resto del corpo. Lo studio mostra che RKIP è
fondamentale in questo processo di invasione
vascolare, il primo di una cascata di eventi che porta alla metastasi. I
tumori che producono una quantità normale di RKIP
sembrano non essere in grado di fare il salto nel sistema vascolare, ma se
c’è carenza della proteina la metastasi può avere luogo. “Il gene che
codifica per RKIP - spiega Evan Keller, principale autore dello studio - sembra essere
un soppressore della metastasi, coinvolto nel bloccaggio dei processi di
segnalazione cellulare che permettono alle cellule del tumore di entrare
nel flusso sanguigno. Se in un tumore c’è
espressione di RKIP, questo primo importante passo sembra meno
probabile”. I ricercatori hanno fatto questa scoperta usando in parte
campioni di tessuti provenienti da pazienti sotto cura per tumori metastatici della prostata. Si ritiene tuttavia che la
proteina RKIP possa essere coinvolta anche in altre forme di tumore. www.lescienze.it
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L - Forse
si potra' bloccare il diabete Un gruppo di ricercatori della Rockefeller University è riuscito a
mettere a punto un potenziale metodo per
arrestare lo sviluppo del diabete di tipo 1. Gli scienziati sono stati in
grado di fermare la malattia ai suoi primi stadi nei topi, impedendo al
sistema immunitario di distruggere le cellule del pancreas che controllano
la produzione dell'ormone insulina. Lo studio, che si spera possa essere
applicato anche agli esseri umani, è stato pubblicato sulla rivista "Journal
of Experimental
Medicine". Il diabete di tipo 1 è provocato da un
malfunzionamento del sistema immunitario dell'organismo che identifica
erroneamente le cellule produttrici di insulina
come invasori, e le destina alla distruzione. Dopodiché, il corpo non ha più la capacità di produrre
insulina e non riesce più a eliminare con
efficacia gli zuccheri. I ricercatori sono riusciti ad arrestare questa
distruzione stimolando la produzione di un tipo di cellule immunitarie
specializzate - i linfociti T soppressori - che possono disattivare la
risposta immunitaria del corpo. Dopo aver prelevato cellule T di topo, le
hanno stimolate a crescere in grandi quantità esponendole a un altro tipo di cellula del sistema immunitario, le
cellule dendritiche, che innescano la loro
proliferazione. Le cellule T sono state poi iniettate di nuovo nei topi.
Con un gran numero di queste cellule, il segnale di interrompere la
risposta immunitaria distruttiva è stato molto più potente e, di
conseguenza, le cellule pancreatiche sono state distrutte in numero
minore. www.lescienze.it
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M - Trattamento
dell’endometriosi e del dolore pelvico
cronico Studi effettuati presso
l’University of Illinois a Chicago hanno verificato il ruolo di un
inibitore dell’aromatasi, Letrozolo, nel trattamento dell’endometriosi , associato a
dolore pelvico cronico in donne in età riproduttiva. Hanno preso parte
allo studio, di fase 2, 10 pazienti affette da endometriosi, tutte precedentemente trattate sia farmacologicamente che chirurgicamente, con risultati
insoddisfacenti. L’endometriosi è stata
diagnosticata mediante biopsia , e prima del
trattamento è stata effettuata una laparoscopia
diagnostica. Alle pazienti sono stati somministrati
, al giorno , Letrozolo ( 2.5 mg ), il
progestinico Noretindrone ( 2.5 mg ), citrato di calcio ( 1.250mg )
e vitamina D ( 800 IU ), per 6 mesi. Nel corso di una seconda laparoscopia non è stata riscontrata in nessuna delle
pazienti endometriosi. I punteggi ASRM (
American Society for
Reproductive Medicine ) e di dolore pelvico sono
diminuiti significativamente in seguito al trattamento. Non sono stati
rilevati importanti cambiamenti nella densità ossea. I livelli di gonadotropine non sono risultati significativamente modificati dal trattamento
farmacologico e, sebbene i livelli di E2 ed E1
circolanti si fossero ridotti, la diminuzione non è stata
significativa. La combinazione di Letrozolo e
di Noretindrone ha permesso di ottenere una
riduzione marcata dell’endometriosi visibile
alla laparoscopia e confermata istologicamente, in tutte e 10 le pazienti. E’
stata osservata una riduzione del dolore in 9 pazienti su 10 , che non avevano precedentemente rispostola
trattamento. Fertil Steril 2004 ; 81: 290-296 Torna
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N - Metformina ed altri
insulino-sensibilizzanti nel trattamento dell’ovaio policistico Una significativa percentuale di donne affette da
sindrome dell’ovaio policistico presentano
resistenza all’insulina ed iperinsulinemia compensatoria. Si ritiene che gli elevati livelli
plasmatici di insulina inducano iperandrogenismo, che, a sua volta, porta ad
un’assenza di ovulazione e a infertilità. L’iperinsulinemia, inoltre, è
responsabile dell’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di
diabete mellito di tipo 2. La Metformina
è l’agente insulina-sensibilizzante più ampiamente studiato per il
trattamento della sindrome dell’ovaio policistico. La somministrazione di Metformina ha portato ad una diminuzione dei livelli
plasmatici di insulina e degli androgeni , così
come ad un miglioramento della funzione ovulatoria. Duleba AJ , Curr Diab Rep. 2004; 4:
69-75
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O - Nuove prospettive
nel trattamento della sclerosi multipla Ricercatori della
La Trobe University a Melbourne in
Australia hanno pubblicato su Nature Neuroscience uno studio che dimostra che l’inibizione
o la rimozione di una proteina che previene la rigenerazione dei nervi
spinali può ritardare in modo significativo
l’insorgenza di una condizione simile alla sclerosi multipla in un modello
animale.E’ stato anche ipotizzato, che questa
proteina, nota con il nome di Nogo A, potrebbe avere un ruolo nel dare avvio alla sclerosi
multipla. Finora era ritenuto che la sclerosi multipla fosse associata
solamente all’infiammazione della guaina mielinica
, che circonda i nervi spinali.I
Ricercatori hanno mostrato che inibendo Nogo A
mediante immunizzazione attiva si ottiene una riduzione dei segni clinici,
della demielinizzazione e del danno assonale associato all’encefalomielite autoimmune
sperimentale ( EAE ), un modello di sclerosi multipla. I topi vaccinati
contro Nogo A sono
stati in grado di produrre anticorpi Nogo-specifici. Anche
l’immunizzazione passiva con immunoglobuline anti-Nogo ha soppresso l’encefalomielite autoimmune
sperimentale. I risultati di questo studio hanno identificato in Nogo A un importante
determinante dello sviluppo dell’encefalomielite
autoimmune sperimentale , suggerendo che la sua
inibizione può essere utile nel mantenere e/o ripristinare l’integrità
neuronale del sistema nervoso centrale dopo un
insulto di tipo autoimmune. Nature Neuroscience, Published
Online, 2004
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P - Il diabete
aumenta il rischio di malattia epatica cronica e di carcinoma epatocellulare Uno studio coordinato da
Ricercatori dello Houston Veterans Affairs Medical Center ha valutato l’associazione tra il
diabete e la malattia epatica cronica.Sono stati
identificati tutti i pazienti che tra il 1985 e il 1990 sono stati dimessi
dall’ospedale con una diagnosi di diabete. Questi pazienti sono stati
seguiti fino al 2000.Sono
stati esclusi i soggetti affetti da concomitante malattia epatica.I soggetti presi in esame sono stati 173.643
con diabete e 650.620 senza diabete. La maggior parte ( 98% ) era di
sesso maschile e quelli affetti da diabete erano più anziani rispetto a
quelli senza diabete ( 62 versus 54 anni
). L’incidenza di malattia epatica cronica non-alcolica è risultata molto più alta tra i pazienti diabetici (
18.13 contro 9.55, rispettivamente, per 10.000 persone-anno ). Simili
risultati sono stati ottenuti per il carcinoma epatocellulare ( 2.39 contro 0.87, rispettivamente,
per 10.000 persone-età ).Il diabete era
associato ad un indice di rischio ( hazard rate
ratio , HRR ) di 1.98 per la malattia epatica
cronica non-alcolica e di 2.16 per il carcinoma epatocellulare. I pazienti con diabete da più di 10
anni presentavano il massimo rischio.Questo
studio ha dimostrato che tra gli uomini affetti da diabete il rischio di
malattia epatica cronica non-alcolica e di carcinoma epatocellulare è raddoppiato. Gastroenterology 2004; 126:
460 Torna
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Q - Sildenafil, disfunzione erettile e qualità della vita
nell' insufficienza cardiaca La disfunzione erettile è molto diffusa tra i
soggetti affetti da insufficienza cardiaca congestizia ed è spesso associata a sintomi
depressivi.Il Sildenafil ( Viagra ) , un inibitore della fosfodiesterasi 5, è ampiamente usato nel trattamento
della disfunzione erettile, ma il suo impiego sembra essere controindicato
nei pazienti con scompenso cardiaco.I
Ricercatori dell’Alberta University ad Edmonton
hanno avanzato l’ipotesi che il Sildenafil fosse
un trattamento sicuro ed efficace per la disfunzione erettile nei pazienti
affetti da insufficienza cardiaca congestizia
classe NYHA II e III, migliorando nel contempo i sintomi depressivi e la
qualità della vita. Sono stati studiati in modo prospettico 35 pazienti
senza ischemia e che non utilizzavano i
nitrati. La tollerabilità del Sildenafil è
stata stabilita monitorando la pressione sanguigna ambulatoriamente, dopo 4 ore dalla somministrazione di
un’unica dose da 50 mg.Lo studio ha avuto la
durata di 12 settimane .Il Sildenafil ha prodotto una riduzione media della
pressione sanguigna di 6 ± 3 mmHg. Nessun paziente ha manifestato episodi
di ipotensione sintomatica o altri significativi
eventi avversi.Il Sildenafil ha migliorato l’International Index for Erectile Function ( p < 0.001 ) ed i punteggi alle scale di
depressione ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, the
Beck Depression Index, the Center for Epidemiological Studies–Depression Scale ) . Sono stati osservati
miglioramenti anche al Living With Heart Failure Questionnaire ( p =
0.02 ). Secondo gli Autori il Sildenafil è risultato sicuro ed efficace nel
trattamento della disfunzione erettile dei pazienti affetti da
insufficienza cardiaca congestizia di classe
NYHA II e III. Inoltre il farmaco ha migliorato i sintomi depressivi e
la qualità della vita, associati alla disfunzione erettile stessa. Arch Intern Med 2004 ; 164:
514-520 Torna
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Q1- Il genotipo dell'
HVC permette di individualizzare il dosaggio di Ribavirina L’obiettivo dei Ricercatori è stato quello di
verificare l’efficacia e la sicurezza di 24 o 48 settimane di trattamento
con Peginterferone-alfa 2a, associato ad una
dose bassa o standard di Ribavirina. Lo
studio è stato effettuato in 99 Centri internazionali, con l’arruolamento
di 1311 pazienti affetti da epatite C ( HCV ).Ai pazienti è stato
somministrato Peginterferone-alfa 2a ( 180
microgrammi/ settimana, per 24 o 48 settimane ) in associazione ad una
bassa dose di Ribavirina ( 800 mg/die ) o ad una dose standard basata sul peso ( 1000 o
1200 mg/die ). In tutti i pazienti infettati
dal genotipo1 di HCV, il trattamento di 48 settimane è risultato superiore
rispetto al trattamento di 24 settimane , così
come la dose standard nei confronti della bassa dose di Ribavirina.Nei pazienti con genotipo 1di HCV, la
differenza nella risposta virale sostenuta ( assenza di HCV RNA ) dopo 48
e 24 settimane di trattamento è stata dell’11.2% e dell’
11.9% tra la dose standard e la bassa dose di Ribavirina , rispettivamente. La risposta virale
sostenuta per il Peginterferone-alfa 2a
associato alla Ribavirina
, dose standard , per 48 settimane è stata , in generale , del 63%
e del 52% nei pazienti infettati dal genotipo 1 del virus dell’epatite
C. Quanto ai pazienti infettati dal genotipo 2 o 3, la risposta virale
sostenuta non ha evidenziato significative
differenze tra i quatto gruppi sottoposti a trattamento farmacologico combinato. La terapia associata con
Peginterferone-alfa 2a e Ribavirina può essere individualizzata secondo il
genotipo virale infettante.I pazienti infettati
dal genotipo1 di HCV richiedono un trattamento combinato con una dose
standard di Ribavirina per 48 settimane, mentre
i pazienti con genotipo 2 o 3 possono essere trattati in modo adeguato con
una bassa dose di Ribavirina per 24 settimane.
Ann Intern Med 140:
346-355
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R - Progressi nello
studio della suscettibilità genetica per il carcinoma polmonare.
Un consorzio di 12 istituti di ricerca, il Genetic
Epidemiology of Lung Cancer Consortium (GELCC) tra cui il National
Institutes of Health (NIH), hanno esaminato 52 famiglie con almeno 3 casi
di parenti di primo grado affetti da carcinoma polmonare, laringeo o della
gola. Tra queste 36 presentavano casi in almeno 2 generazioni. Analizzando
gli alleli dei geni nei soggetti delle famiglie affette e non, è stato
scoperto sul braccio lungo del cromosoma 6 una regione, contenente uno o
più geni, correlata con una suscettibilità genetica all'insorgenza di
carcinoma polmonare. I maggiori candidati sono 4 geni soppressori, ma
al momento non sono stati ancora precisamente identificati. Inoltre mentre
nei soggetti non portatori del markers genetico quano maggiore era il
numero di sigarette fumate tanto più elevato era il rischio di insorgenza
di carcinoma, nei soggetti portatori qualunque fosse il numero di
sigarette il rischio aumentava significativamente rispetto ai non
fumatori. Pertanto nei soggetti con markers genetico anche un piccolo
numero di sigarette può favorire l'insorgenza della neoplasia. fonte :
National Institutes of Health Link: http://www.nih.gov/news/pr/jul2004/nci-26.htm
R1 News prescrittive (dalla Gazzetta
Ufficiale) di Marco Venuti
Vaccini trivalenti contro difterite,
tetano, pertosse (acellulare), contenenti, come principi attivi, tossoide
difterico, tossoide tetanico, tossoide pertossico, emoaglutinina
filamentosa e pertactina - E' stata modificata la scheda
tecnica per quanto ai punti 4.3 controindicazioni (la vaccinazione deve
essere rimandata in caso di malattie febbrili in atto; neuropatia
progressiva), 4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego (la
somministrazione del vaccino deve essere rimandata nei soggetti affetti da
malattie febbrili in atto; si raccomanda di eseguire un'accurata anamnesi
ed un esame obiettivo prima della somministrazione del vaccino), 4.8
effetti indesiderati (sono stati riportati casi di convulsioni entro 2/3
giorni dalla vaccinazione, ipotonia/iporesponsività e reazioni
anafilattiche o anafilattoidi) e 6.2 incompatibilità (non deve essere
miscelato con altri vaccini nella stessa siringa). Genalen,
Alendros, Dronal - Sono state modificate le indicazioni
terapeutiche. Le nuove indicazioni sono: trattamento dell'osteoporosi
nelle donne in età postmenopausale e negli uomini; trattamento e
prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP) in uomini
e donne. Venbig - Sono state estese le indicazioni
terapeutiche. Le nuove indicazioni sono: profilassi delle recidive
dell'epatite B dopo trapianto di fegato in pazienti portatori
dell'antigene di superficie del virus dell'epatite B; in tutti i casi in
cui è indicata l'immunoprofilassi passiva dell'epatite virale di tipo
B. Pentrexyl - Sono stati apportate varie modifiche alla
scheda tecnica: Per quanto alle indicazioni terapeutiche, le nuove
sono: infezioni sostenute da germi Gram-positivi e Gram-negativi sensibili
all'antibiotico: infezioni delle vie respiratorie, gastrointestinali,
genito-urinarie; infezioni varie: endocarditi, ferite infette, piodermiti,
erisipela. Per quanto alla posologia e modalità di somministrazione,
sono state meglio definite quella in caso di insufficienza renale e quella
in età pediatrica. Imigran - E' stato inserito le schema
posologico indicato negli adolescenti. Genotropin,
Norditropin - Sono state estese le indicazioni terapeutiche
a: Deficit staturale (altezza attuale < - 2.5 SDS e altezza corretta
in base alla statura dei genitori < -1 SDS) in bambini di bassa statura
nati piccoli per l'età gestazionale (SGA), con peso e/o lunghezza alla
nascita inferiore a - 2 SD, che non hanno presentato recupero di crescita
(HV < di 0 SDS durante l'ultimo anno) entro l'età di quattro anni od
oltre. Formistin - La posologia viene integrata con
quanto segue: Pazienti anziani: sulla base dei dati disponibili, nei
soggetti anziani con funzionalità renale normale non risulta necessaria
alcuna riduzione della dose. Pazienti con insufficienza renale di grado da
moderato a grave: nei pazienti adulti la posologia deve essere adattata in
base alla funzionalità renale: moderato CLcr = 30-49 ml/min 5 mg una volta
al giorno; grave CLcr < 30 ml/min 5 mg una volta ogni due giorni. Nei
pazienti pediatrici affetti da insufficienza renale, la dose dovrà essere
adattata individualmente, tenendo in considerazione la clearance renale e
il peso corporeo del paziente. Pazienti con insufficienza epatica: i
pazienti affetti solo da insufficienza epatica lieve non necessitano di
alcun adattamento della posologia. La dose deve essere dimezzata nei
pazienti con insufficienza di grado moderato e grave. Pazienti con
insufficienza epatica e renale: si raccomanda un adattamento della
posologia come descritto nel paragrafo «Pazienti con insufficienza
renale». Viene pure aggiornata la sezione riguardante gli effetti
indesiderati con l'aggiunta di: sono stati segnalati rari casi di epatite
e di alterazioni della funzione epatica. Varilrix - Sono
state modificate le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni
sono: E' indicato per l'immunizzazione attiva contro la varicella dei
soggetti sani, a partire dall'età di 12 mesi. Può essere utilizzato per
profilassi post-esposizione, se somministrato a soggetti suscettibili
esposti a varicella entro settantadue ore dal contatto. Pantorc,
Pantopan, Pantecta, Peptazol - Sono state estese le indicazioni
terapeutiche, limitatamente alle confezioni da 20mg, a: Prevenzione
delle ulcere gastriche e duodenali indotte da farmaci antiinfiammatori non
steroidei (FANS) non selettivi in pazienti a rischio, che necessitino di
un trattamento continuativo con FANS. Symbicort, Symbicortmite,
Sinestic, Sinesticmite, Assieme, Assiememite - La posologia viene
integrata con quanto segue: Possibilità di incrementare la dose massima
giornaliera nei pazienti adulti. Torna
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CASI CLINICI
S - I CASI DEL DOTT.
CRETINETTI: Quei peperoni assassini (di Giuseppe Ressa)
[Continua la presentazione di casi clinici
basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili
considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e
Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche
la scelta e l'esposizione dei casi. Il dottor Cretinetti è un medico
che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive
montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo
opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche
mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a
volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella
stessa persona. I casi Cretinetti non vogliono essere un ennesimo
irritante quiz e soprattutto non vogliono insegnare nulla a nessuno,
vogliono solo banalmente rimarcare le QUATTRO regole auree del ben operare
nella professione: 1) ANAMNESI 2) ESAME OBIETTIVO 3)
RAGIONAMENTO CLINICO 4) SCORCIATOIE DIAGNOSTICHE Esse sono
INELUDIBILI, pena figuracce clamorose e danni a volte
irreparabili. Il medico
moderno ha, oltre ai sensi naturali, le "armi" diagnostiche fornitegli
dalla tecnologia, ma non deve mai dimenticare che non sono le macchine che
fanno le diagnosi ma il suo cervello. In caso contrario egli
assomiglierebbe a un soldato, fornito di equipaggiamento di prim’ordine,
che pero’ ha gli occhi bendati e spara a casaccio, prima o poi centra il
bersaglio, ma casualmente, mentre il buon diagnosta prende la mira e
colpisce il segno, le altre cartucce rimangono nel suo caricatore per le
prossime battaglie diagnostiche con risparmio di risorse e meno angosce
per il paziente. G.R.
------------ La
paziente e' un'ultrasettantenne senza patologie degne di nota salvo una
modica ipertensione, chiama a casa Cretinetti per l'insorgere di una
sindrome vertiginosa. Egli si reca al domicilio della paziente, la
trova a letto, all'esame obiettivo rileva solo una pressione arteriosa
sistolica di 170 millimetri di mercurio e nient'altro, la donna
riferisce che le vertigini non erano posizionali e che comunque erano gia'
cessate lasciando il posto ad una "testa confusa e a un po' di nausea";
durante la visita si verificano alcune crisi prolungate di singhiozzo
parossistico ma l'esame obiettivo addominale e’ completamente negativo
. Tutta questa sindrome viene da lei addebitata ad un' indigestione
causata da "una grossa mangiata di peperoni che proprio non dovevo fare,
me li sento tutti sullo stomaco, purtroppo pero' mi piacciono da
morire". Cretinetti potenzia la terapia antipertensiva con un diuretico
dicendole di telefonare il giorno successivo per aggiornamenti,
sfortunatamente la frase detta dalla paziente diviene profetica e viene
trovata morta nel suo letto. ALL'AUTOPSIA : emorragia del tronco
cerebrale; questo referto fu gentilmente comunicato a Cretinetti dal
figlio della paziente il quale sottolineo' il fatto che "una cosa cosi'
particolare potesse servire per l'esperienza futura". La connessione
diagnostica era: vertigini, confusione mentale, l'eta' avanzata,
l’ipertensione arteriosa, un singhiozzo parossistico la cui origine non
era periferica ma centrale.
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APPROFONDIMENTI
AA1 -
Le UTAP: le misteriose entita' della nuova Sanita'
Le agitazione della Sanita' hanno avuto recentemente nuovo impulso per
la comparsa di una misteriosa entita' che promette (o minaccia?)
cambiamenti radicali del settore della Medicina di base: la UTAP, o Unita'
Territoriale di Assistenza Primaria. Se ne discute accesamente, ma la
realta' e' che nessuno ha le idee chiare sull' argomento della
discussione: cosa sono in realta' le UTAP? Nemmeno il Ministero ha
finora chiarito, se non nei termini piu' generali, cosa sarebbero e come
dovrebbero operare queste strutture: l' unica cosa accertata (pare...) e'
che si dovrebbe trattare di una associazione (con figura giuridica ancora
imprecisata) che dovrebbe raccogliere diverse figure professionali, ed in
particolare i sanitari di primo livello (Medici di Famiglia, Pediatri,
Medici di Continuita' Assistenziale) e che, mediante l' accorpamento di
queste figure venga gestito l' intero ciclo di assistenza primaria, per 24
ore al giorno e per l' intero arco dell' anno, festivita'
comprese. Questa ipotesi di ristrutturazione, nella sua genericita', ha
provocato un serrato dibattito interno nelle categorie interessate,
preoccupando e allarmando molti medici, che vedono stravolta una tipologia
lavorativa ormai consolidata. Non per nulla i sondaggi informali
vedono la maggioranza dei medici molto contraria; le preoccupazioni
espresse riguardano generalmente il timore di venir gravati da ulteriori
impegni lavorativi, onerosi e compensati a un prezzo "sociale". I
medici, in altre parole, temono di venir usati dalla parte pubblica come
comodi ed economici strumenti utili per coprire i servizi attuali a costi
(e quindi anche ad onorari) proporzionatamente minori. La
carenza di contenuti precisi, almeno finora, ha portato nuovamente ad una
diversa impostazione tra i vari sindacati di categoria, variando da una
decisa posizione negativa ad una sorta di rilancio ("mettiamo le carte in
tavola e poi se ne parlera' "). Benche' inizialmente si fosse
addirittura ventilata l' ipotesi di un aggregazione obbligatoria, si
sarebbe scelta una via piu' morbida, con un meccanismo di adesione
volontaria ma anche di forte incentivazione, anche a livello locale,
tramite accordi regionali.
Entrando piu' nel dettaglio dei motivi per l' opposizione attuata dai
medici, sono stati evidenziati diversi ordini di motivi: In primo luogo
molti medici ritengono che queste forme "forti" di assistenza di gruppo
costituiscano di fatto, malgrado le affermazioni contrarie, il primo passo
verso la disgregazione di quel rapporto fiduciario personale che
tradizionalmente lega il paziente al medico di famiglia da lui scelto.
Questo processo di "spersonalizzazione" del rapporto porterebbe poi ad una
diminuzione del peso contrattuale della categoria mediante un
indebolimento del sostegno che il medico riceve, attualmente, dai
cittadini. Un aspetto che preoccupa soprattutto i medici non piu'
giovanissimi e' quello tecnico-organizzativo: essi si chiedono come
potranno, questi piccoli gruppi, gestire senza interruzioni l' intero
ciclo di assistenza primaria: dovranno tornare a fare turni di guardia
anche di notte e nei giorni festivi? Perderanno l' attuale riposo notturno
e festivo, considerato da molti l' unico effettivo vantaggio ottenuto con
la riforma sanitaria? I medici di Continuita' Assistenziale (Guardia
Medica) temono inoltre di diventare dei semplici "Medici di Famiglia
Notturni" perdendo le attuali tutele lavorative. In effetti i problemi
pratici non sono pochi: si dovra' studiare il modo di gestire i turni di
riposo, i turni di recupero dopo le notti, i turni durante le festivita'
piu' prolungate, le eventuali indisponibilita' e le malattie dei
componenti le UTAP, i meccanismi di "filtro" per le richieste di visita
ecc. I medici, gia' scottati in passato, temono di diventare cosi' i
capri espiatori di disservizi che non li riguardano. Gli aspetti
economici sono un altro problema spesso ventilato: da tempo la Parte
Pubblica lamenta l' eccessiva spesa sanitaria e si ingegna per trovare
nuovi meccanismi di contenimento; viste le premesse, quindi, molti medici
si dichiarano scettici circa la possibilita' di effettivi miglioramenti
economici, e temono piuttosto che vengano elargiti aumenti essenzialmente
illusori, non sufficienti a remunerare adeguatamente gli aumentati costi
gestionali e l' aumentato carico di lavoro. Questo aspetto e'
stato particolarmente affrontato dalla FIMMG, che ha chiesto, come
condizione preliminare, che venisse innanzitutto chiarito questo aspetto
in quanto, per progettare una nuova rivoluzione in campo sanitario, e'
indubbiamente indispensabile conoscere e valutare con precisione le
risorse che la parte pubblica e' disposta ad investire. Il fatto che
sia stata ventilata una gestione delle UTAP affidata ad accordi regionali
complicherebbe ulteriormente la valutazione di questo aspetto. Sono
stati poi ventilati ulteriori problemi, essenzialmente di responsabilita'
legale, che finora erano sfuggiti all' attenzione. Molti medici hanno
mostrato preoccupazione per il fatto che la gestione diretta dell' attuale
Guardia Medica tramite le UTAP verrebbe ad attribuire direttamente all'
Associazione tutta una serie di responsabilita' che attualmente ricadono
sulle strutture pubbliche. L' assistenza sanitaria, infatti,
sta diventando sempre piu' conflittuale, con un numero sempre maggiore di
accuse (che vanno dalla "malpractice" vera e propria all' omissione di
atti d' ufficio per visite o prestazioni richieste e non effettuate) con
conseguenti richieste di risarcimento o addirittura procedimenti
giudiziari contro i medici. I servizi di urgenza, come la Guardia Medica,
sono particolarmente a rischio, a questo proposito; i rischi
aumenterebbero ancora nell' evenienza che le UTAP assorbano altre figure
professionali, magari specialisti, o si assumano l' onere di gestire
approfondimenti diagnostici strumentali. Tutti gli obblighi giuridici
che ora sono a carico delle ASL ( organizzazione dei turni di C.A.,
copertura totale dell' assistenza, sostituzioni in caso di
indisponibilita' o di malattia, organizzazione del call-center e del
filtro, le responsabilita' civili, penali e amministrative, il costo delle
assicurazioni contro infortuni o responsabilita' ecc.) verrebbero ad
essere totalmente a carico diretto dei medici. E molti si chiedono se ne
valga effettivamente la pena. Torna percio' a spuntare,
sorprendentemente, la richiesta di un passaggio dei medici territoriali ad
un rapporto di dipendenza. In effetti, di fronte ad una tale mole di
obblighi e di responsabilita', molti sanitari si chiedono se non sia
preferibile, piuttosto, un lavoro con orari garantiti e uno stipendio
certo e privo di spese, piuttosto che un lavoro potenzialmente
gratificante ma aleatorio e pieno di rischi, per di piu' condizionato da
meccanismi imposti dall' alto. Non c'e' dubbio: la sanita' italiana e'
di fronte ad una difficile scelta, aggravata soprattutto dal fatto che non
sono stati ancora neanche chiariti adeguatamente i termini del problema.
Nell' interesse di tutti (dei medici come operatori, ma anche dei
cittadini, utenti di un servizio finora giudicato altamente soddisfacente)
sara' quindi utile un chiarimento definitivo ed una profonda e serena
riflessione. Daniele Zamperini (pubblicato su Occhio Clinico, luglio
2004)
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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA Rubrica gestita da D.Z. per
ASMLUC:
Associazione
Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica
ML1 -
Processo alla malasanita':
assolti i medici, troppe le accuse pretestuose Un accusatore
implacabile, anche se equilibrato (Piero Marrazzo, del Tg3); un difensore
vigoroso e appassionato (Luciano Onder, Tg2); testimoni autorevoli
(giornalisti e medici); autentici magistrati a comporre la Corte: si e'
svolto, organizzato dal Prof. Rocco Bellantone, del Policlinico Gemelli,
nella splendida cornice della Protomoteca Capitolina di Roma, il primo
processo pubblico alla Malasanita'. Si e' cominciato con un caso reale:
una paziente, nel corso di un intervento di asportazione di un nodulo
tiroideo benigno, veniva riconosciuta invece affetta da malattia
neoplastica. Il chirurgo modificava l' intervento in corso effettuando una
tiroidectomia totale allargata, nel corso della quale veniva pero' leso
uno dei nervi deputati alla fonazione, con postumi permanenti a carico del
linguaggio. Questi postumi rappresentano elementi di colpa
professionale? E il chirurgo si e' comportato correttamente cambiando
tipologia di intervento senza chiedere preventivamente il consenso della
paziente? Di fronte ad una Corte composta di autentici magistrati, i
periti si sono dati battaglia sostenendo, come sovente accade, tesi
diametralmente opposte. Il PM, ritenendo fondate le accuse, soprattutto
sotto l' aspetto del mancato consenso, chiedeva la condanna del chirurgo a
dieci mesi di reclusione per lesioni personali gravissime. La difesa
sosteneva la "causa di necessita'", che obbligava il medico ad agire
tempestivamente e decisamente nell' interesse dell' assistito. Il
chirurgo veniva assolto con formula ampia; in sede di discussione, pero',
si evidenziava come fosse necessario integrare e specificare meglio le
informative dirette ai pazienti, specificando anche le possibili
complicazioni che si possano verificare in corso di intervento; si faceva
capire implicitamente che, qualora la complicazione chirurgica si fosse
verificata in circostanze non urgenti, il consenso routinario e generico
ottenuto preventivamente non sarebbe stato ritenuto valido.
La seconda parte e' stato invece un "Processo alla Malasanita'" intesa
in modo generico: i "cattivi comportamenti" in ambito sanitario, senza
riferimenti a fatti specifici. Il processo, che avrebbe dovuto
interessare soprattutto la categoria medica, si e' invece progressivamente
allargato andando a coinvolgere altre categorie, soprattutto quelle
deputate all' informazione, accusate di enfatizzare troppo la cosiddetta
malasanita', e di creare attese miracolistiche nella popolazione. L'
antitesi tra notizie enfatizzanti sui progressi della medicina e quelle
desolanti sui singoli episodi di malasanita' finiscono per creare l'
immagine di una medicina che puo' risolvere tutto e di medici incapaci che
ne vanificano la potenzialita'. Sbattere il mostro in prima pagina,
hanno ammesso i giornalisti chiamati a testimoniare, e' un malcostume che
persiste perche' le notizie che riguardano la salute sono quelle
che vengono piu' lette, e aumentano le tirature; le responsabilita'
tuttavia vanno divise tra i pazienti (spesso mossi unicamente da motivi di
lucro), medici "autopromozionali" (che enfatizzano pubblicamente oltre
misurai propri settori professionali), medici-legali incompetenti o
scorretti (pronti a sostenere accuse infondate per motivi di lucro),
giornalisti (sempre in cerca di notizie sensazionali). L' accusa,
molto equilibratamente, ha sottolineato la correita' delle diverse
categorie, sostenendo la necessita' di una revisione profonda del sistema.
La difesa ha avuto buon gioco evidenziando come, malgrado tutte le
critiche, il nostro SSN, fondato su base solidaristica, tuteli
universalmente la salute, contribuendo all' allungamento della vita media
e impiegando, contemporaneamente, risorse molto inferiori a quelle delle
altre nazioni industrializzate. Ha fatto sensazione il fatto che la spesa
farmaceutica pro-capite italiana sia inferiore a quella di tutti gli altri
paesi europei: ma allora, perche' perdura l' immagine dell' italiano
iperconsumatore di farmaci?
Sono stati sottoposti al fuoco incrociato delle domande della giuria
testimoni come Mario Falconi e Angelo Fiori. Interveniva Daniele Zamperini
a sottolinerare come il rischio "burocratico" incombesse ormai molto piu’
di quello "clinico".
Dopo una lunga camera di consiglio, la Corte decideva di non aver
sufficienti elementi per emettere una sentenza, e fissava una nuova
udienza per aggiornarsi. L' udienza, visti i tempi medi della giustizia
italiana, veniva fissata per il 2104. Daniele Zamperini
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ML1/b Non si possono vietare terapie per scelte politiche
(Corte costituzionale n. 338,
14/11/2003)
La Corte Costituzionale ha fissato alcuni limiti alla
liberta' legislativa delle Regioni in materia sanitaria. E'
stato infatti stabilito che le Regioni non possono
vietare determinate terapie sanitarie sulla base di semplici valutazioni
politiche, senza una adeguata verifica delle conoscenza scientifiche e
sperimentali acquisite.
Le leggi regionali prese in considerazione per l'
enunciazione di tale principio (e dichiarate incostituzionali erano state
promulgate dal Piemonte e dalla Toscana. La legge piemontese ( n. 14
del 3 giugno 2002, "Regolamentazione sull’applicazione della terapia
elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri
simili interventi di psicochirurgia") e' stata dichiarata incostituzionale
sotto due aspetti: il primo aveva introdotto il divieto di praticare la
terapia elettroconvulsivante (TEC) su bambini, anziani e donne in stato di
gravidanza; il secondo aveva vietato l'utilizzo delle pratiche e degli
interventi in questione condizionandoli ad autorizzazioni del coniuge e
dei familiari diretti del paziente, in contrasto con i principi
fondamentali in tema di liberta' di scelta e di consenso informato.
L'Alta Corte ha percio' stabilito che "le scelte legislative
dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie - la cui
adozione ricade in linea di principio nell’ambito dell’autonomia e della
responsabilità dei medici, tenuti ad operare col consenso informato del
paziente e basandosi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a
disposizione – non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di
discrezionalità politica, e non prevedano l’elaborazione di indirizzi
fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle
evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi – di
norma nazionali o sovranazionali – a ciò deputati, né costituiscano il
risultato di una siffatta verifica".
In base agli stessi principi la Consulta ha inoltre
dichiarato l'illegittimità costituzionale di un articolo di una legge
della Regione Toscana che vietava gli interventi di psicochirurgia.
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ML2 - E'
lecito far pagare il modulo ISTAT di denuncia di morte?
Periodicamente viene sollevato il problema della legittimita' o meno
del pagamento delle varie certificazioni rilasciate dai sanitari in
occasione del decesso di un loro assistito. Tralasciando le
problematiche morali, etiche e "sentimentali" (che pure hanno un loro
valore) esaminiamo le normative vigenti sull' argomento.
Due sono le norme invocate in questi casi, apparentemente in
opposizione tra di loro:
- La prima norma e' il Regio Decreto 1265/34 (Testo Unico delle Leggi
Sanitarie) che prevede all' art. 103: "Gli esercenti la professione
di medico-chirurgo, oltre a quanto è prescritto da altre disposizioni di
legge, sono obbligati a denunciare al sindaco le cause di morte entro
ventiquattro ore dall'accertamento del decesso...". Tale articolo,
include poi l' obbligo di altre denunce, quali la nascita di infanti
deformi o i casi di interesse per la sanita' pubblica.
- La seconda norma e' quella contenuta nel DPR 28 novembre 2003, che
all' art. 1 comma 2 indica come non gratuite le " certificazioni
mediche, comprese le prestazioni diagnostiche necessarie per il loro
rilascio, non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche
quando richieste da disposizioni di legge, con esclusione delle: 1)
certificazioni richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della
pratica sportiva non agonistica nell'ambito scolastico... 2)
certificazioni di idoneita' di minori e disabili alla pratica sportiva
agonistica nelle societa' dilettantistiche; 3) certificazioni di idoneita'
all'affidamento e all'adozione di minori... 4) certificazioni di idoneita'
al servizio civile fino all'entrata in vigore dell'art. 9, comma 5, del
decreto legislativo 5 aprile 2002, n. 77.".
Dal combinato di queste due norme, sono sorte due difformi
interpretazioni:
Per la gratuita': Le "certificazioni" rilasciate dal medico in
occasione di un decesso, sono in realta' delle "denunce obbligatorie per
legge", in modo analogo alle denunce di malattie infettive, e come tali
non sono soggette a pagamento da parte del paziente.
Per l' onerosita': Le certificazioni suddette non sono elencate
tra quelle gratuite, per cui sono a pagamento. Il DPR 28/11/2003 pone
espressamente a pagamento anche le certificazioni richieste da
disposizioni di legge.
Queste opposte interpretazioni hanno causato molta confusione tra i
medici: le stesse Organizzazioni Sindacali hanno diffuso interpretazioni
difformi nelle diverse Province.
A nostro motivato parere, l' interpretazione esatta e' quella che
sostiene la gratuita' della prestazione, per i seguenti
motivi:
Primo motivo: Il Regio Decreto usa espressamente il termine "denuncia";
le denunce sanitarie, benche' possano contenere alcuni elementi
"certificativi", costituiscono un settore diverso da quello delle
certificazioni richieste dal paziente e rilasciate allo stesso: e' a
queste ultime che fa riferimento il DPR del 2003. Per le
"denunce", invece, la finalita' essenziale (compito affidato dalla legge e
non richiesto dall' assistito) e' quella di informare le Autorita' che si
e' verificato un evento interessante la Societa' (in questo caso un
decesso, e i motivi che lo hanno causato). Numerose sono infatti altre
fattispecie di denunce che, per ammissione generale, restano gratuite e
non vengono prese in considerazione dal DPR del 2003: le denunce di
malattie infettive, i referti e i rapporti che il medico deve inoltrare
alla Pubblica Sicurezza in caso di delitti, ecc. Il committente di queste
prestazioni e' infatti lo Stato, e non il paziente stesso.
Arriviamo quindi al secondo motivo, il piu' importante: La legge
stabilisce che la denuncia di morte (ma vale anche per le altre denunce)
deve essere inoltrata dal medico alle Autorita', in un rapporto
diretto che per nulla riguarda il defunto o i suoi eredi.
In altre parole, il defunto, pur essendo l' "oggetto" della
denuncia, non e' il "cliente"; il "destinatario-cliente",
invece, in base alla normativa, viene ad essere l' Autorita'
Sanitaria.
Si tratta di una situazione simile a quella che si verifica nell'
ambito del SSN: il pagante non e' lo stesso che riceve la prestazione. Il
medico presta la sua opera (anche a fini certificativi) al paziente, ma
non viene da lui pagato, bensi' dallo Stato, che e' il "committente" della
prestazione. Il fatto che il medico inoltri generalmente la
documentazione di morte attraverso intermediari (quali l' Agenzia funebre
o i familiari) e' solo un elemento di comodita', in quanto, a norma della
legge, tale obbligo viene posto a suo carico, diretto ed esclusivo;
qualora per ipotesi non vi fosse nessuno che volesse accollarsi tale
incarico, il Sanitario resterebbe comunque gravato dall' obbligo di
provvedere di persona. Doppiamente illegittima, a questo punto,
apparirebbe la pretesa di pagamento verso terzi totalmente estranei ad
ogni rapporto col medico, quali le Agenzie Funebri.
La complessita' delle situazioni puo' comportare tuttavia una serie di
casi particolari:
- Puo' esserci differenza, ai fini del pagamento, tra la
certificazione di "constatazione decesso" e il "modulo ISTAT"?
Riteniamo di no, in quanto entrambe le prestazioni fanno parte
della procedura stabilita per la comunicazione alle Autorita' Sanitarie
del decesso di un assistito.
- Esistono casi nei quali il pagamento di una tale prestazione sia
lecito? Riteniamo di si': Nel caso ad esempio in cui il "medico
curante" chiamato a constatare il decesso e a stendere la documentazione
obbligatoria non sia il Medico di Famiglia ma un Sanitario privato, questi
ha diritto di chiedere il pagamento della prestazione sanitaria
(accesso al domicilio e visita medica) ma non il pagamento delle
certificazioni. Nel caso che venga chiamato il Medico di Famiglia in
orario notturno o festivo, anch' egli, operando in tal caso come "privato"
puo' lecitamente chiedere il pagamento della prestazione medica (e non di
quella burocratica). Daniele Zamperini
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ML3
- ONAOSI: un nuovo tributo.
I medici hanno rinvenuto, al ritorno
dalle ferie, una spiacevole sorpresa consistente in un bollettino di
pagamento per una motivazione finora sconosciuta: "Contributo obbligatorio
ONAOSI". E' importante ricordare che l' ONAOSI (seppure con altro nome)
era dapprima un ente di diritto pubblico che assisteva vedove e orfani dei
medici, incluso nella lista degli "enti inutili" da eliminare. Per
evitarne la scomparsa, l' Ente venne trasformato in associazione privata,
finanziata con i soli contributi degli iscritti. I medici convenzionati ed
i liberi professionisti potevano aderire volontariamente all' Ente. La
Legge 289/2002 (Finanziaria 2003) ha sorprendentemente trasformato, nel
silenzio generale degli enti rappresentativi, l' ex "ente inutile"
in "ente a partecipazione obbligatoria" parificando i medici
convenzionati ai dipendenti e obbligando tutti a versare il loro
contributo. Non si e' tenuto conto, pero', delle differenze tra i vari
tipi di contratto: mentre i medici dipendenti possono contare sul
pagamento di uno stipendio netto (sebbene composto da una serie di voci
attive o passive) sempre uguale, le aggiunte di nuovi oneri contibutivi
(come pure di nuove spese per adeguamenti normativi) vanno ad incidere
ogni volta, nel caso dei medici convenzionati, direttamente sugli
emolumenti netti. Abbiamo quindi molte riserve su questa procedura e
sulla correttezza morale dell' obbligo; alcuni Ordini hanno preannunciato
azioni legali finalizzate ad eliminare l' obbligatorieta' di tale
contribuzione. Nel frattempo, pero', i medici non possono esimersi dal
pagare quanto richiesto.
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ML3bis Se al paziente non
viene prospettata una possibilita' di scelta, il medico ne
risponde (Sentenza Cassazione)
Se con l' ecografia il medico non rileva la malformazione del feto deve
risarcire la madre per il danno subìto per averle impedito di esercitare
il suo diritto all’interruzione della gravidanza.
La terza sezione
civile della Cassazione (sentenza n. 11488 del 21 giugno 2004), ha
sentenziato: "La prestazione medica non è qualificabile come
particolarmente difficile alla stregua dell’articolo 2236 Cc solo perché
il risultato sperato è incerto, ben potendo accadere che una prestazione
sia agevole (ad esempio la corretta somministrazione dei farmaci
necessari) e che il risultato (ad esempio la guarigione o il miglioramento
del paziente) sia tuttavia incerto". Le difficoltà vanno invece legate a
problemi tecnici che trascendano la preparazione medica specialistica o
che siano non ancora studiati a sufficienza o dibattuti. Inoltre "la prova
dell’incolpevolezza dell’inadempimento (...) e della diligenza è sempre
riferibile alla sfera d’azione del debitore; in misura inoltre tanto più
marcata quanto più l’esecuzione della prestazione consista
nell’applicazione di regole tecniche sconosciute al creditore". Come nel
caso della medicina. Da ultimo, la Cassazione afferma che il danno può
assumere semplicemente la veste di una perdita di chance. Nel caso in
questione, quindi, il punto non sta nell’indagare se la donna, venuta a
conoscenza della malformazione del feto, avrebbe o meno interrotto la
gravidanza; il punto è che la condotta del medico le ha tolto una
possibilità di scelta.
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DAL MONDO DELLA
SANITA'
ML4 -
Dibattito Italia-Giappone e confronto dei sistemi sanitari
Una delegazione di medici ed operatori sanitari del
Giappone, guidata dal Prof Shigeaki Hinohara, Medico Cardiologo e
Presidente del St. Luke’s International Hospital di Tokio, si e'
incontrata a Roma il 5 agosto con i Medici di Famiglia della UNAMEF,
rappresentati dall' Esecutivo Provinciale: Daniele Zamperini, Luigi
Milani, Floriana Riddei, sotto il patrocinio dell’Assessorato alla Sanità
della Regione Lazio rappresentata dal Consigliere Regionale e Medico di
Famiglia Dott. Stefano De Lillo. L’incontro, come riportato
dalla stampa (v. Il Messaggero del 6 agosto 2004) si e' tenuto presso il
Policlinico Gemelli, ed e' stato vivace e pieno di spunti interessanti.
I colleghi nipponici, nell’ambito di uno studio comparativo sui
diversi Sistemi Sanitari occidentali, (e particolarmente interessati alla
gestione dei soggetti anziani e dei malati terminali) hanno mostrato
esplicitamente un particolare interesse verso la figura del Medico di
Medicina Generale, essendo rimasti favorevolmente colpiti dalle
informazioni in loro possesso circa l’efficacia, l’economicità ed il
gradimento di questo settore assistenziale. I problemi sanitari
giapponesi, infatti, ricordano in buona parte i nostri stessi problemi:
aumento notevole della vita media (Italia e Giappone sono in testa a
questa graduatoria) e conseguente parallelo aumento della popolazione
anziana; necessita' di studiare e organizzare sistemi assistenziali
alternativi e compatibili con le possibilita' economiche dei due paesi;
necessita' di ottimizzare le capacita' tecniche e professionali degli
operatori sanitari. I delegati giapponesi sono rimasti molto
impressionati dall' impostazione "solidaristica" del nostro SSN,
considerata un importante "valore aggiunto"; eccessivo e' stato invece
valutato il numero dei medici italiani (piu' che doppio, in rapporto alla
popolazione, rispetto alla situazione nipponica). In conclusione, il
nostro SSN e' stato giudicato "efficiente, economico, altamente
apprezzabile". Il Segretario UNAMEF, Daniele Zamperini, ha
sottolineato quindi la necessita' di "miglioramenti senza stravolgimenti",
in cio' sostenuto dall' On. Stefano De Lillo, che ha evidenziato le
diverse iniziative portate avanti dalla Regione Lazio nell' assistenza a
quelle categorie deboli oggetto del dibattito.
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ML5 - I grandi numeri del
Policlinico Gemelli
Il Policlinico Gemelli, espressione dell'
Universita' Cattolica del Sacro Cuore di Roma, ha recentemente compiuto i
40 anni dalla sua fondazione. Il sottoscritto, studente dei primi tempi e'
lieto di presentare lo stato attuale di questa autentica "citta' della
salute"
Superficie del terreno edificabile del Gemelli…………………....37
ettari Superficie attuale
dell’edificato……………………………………………302.436 m2
Cubatura complessiva del costruito sull’area Gemelli
relativa agli anni 1974………………..………….625.179
m3 1984…………………..……...891.204
m3 1994…………………………….968.443
m3 2004………...………………1.149.191 m3
Consumo medio anno di corrente
elettrica………………….30 GWh/anno Consumo medio anno
di acqua………………………………….58 GWh/anno Capacità di
produzione della centrale elettrica interna…………5 MW
Numero di persone che in media ogni giorno varcano
l’ingresso del Gemelli………………………………………………………oltre 20.000
Numero dei posti letto (inclusi i letti di day
hospital) …………2.004 Personale impegnato nelle
attività
assistenziali………………………4.500 Medici
............................
800 Infermieri…………….…………2000
Tecnico-amministrativi….1700 Numero dei parcheggi
interni al Gemelli……………………circa 3.000
Inoltre: Asilo
nido aziendale operativo ormai dal 1972: gode di ampi spazi
interni ed esterni; all’interno del nido operano sette operatrici, tra
insegnanti e puericultrici. Scuola in ospedale: dal 1974 il
Provveditorato agli studi di Roma istituisce al Gemelli la prima
pluriclasse statale in un ospedale generale. Oggi,ogni anno, frequentano
almeno 350 alunni-degenti al Gemelli La Residenza sanitaria di
ospitalità protetta: struttura di tipo alberghiero, per ospitare i
familirari dei degenti con problemi di salute: 41 camere doppie e un
Centro dialisi ambulatoriale all’avanguardia Libreria: in grado
di fornire testi medici e libri di interesse generale, serve sia il
personale interno che gli esterni, con una disponibilita' di 14.000 volumi
Banca e Poste: una banca, ubicata all’interno del Policlinico;
le poste sono adiacenti all’ingresso principale del Policlinico.
Strutture sportive e Centro Fitness: a disposizione non solo
degli studenti: un campo di calcio appena ristrutturato, un campo di
calcetto, un campo di basket e pallavolo, tre campi da tennis. All’interno
del Centro di medicina dell’Invecchiamento è da segnalare un originale
Centro Fitness, con personal trainer, dedicato anzitutto alla terza età;
infine una palestra. Ristorazione: bar, pizzeria, fast food, e
due ristoranti
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ML6 - LE NOVITA'
DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)
PRINCIPALI NOVITÀ IN
GAZZETTA UFFICIALE mese di giugno - luglio - agosto
2004 |
La consultazione
dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è
fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino
al giorno 23.09.2004. Per consultarli, cliccare qui |
DATA GU |
N° |
TIPO DI DOCUMENTO |
TITOLO |
DI CHE TRATTA? |
10.06.04 |
134 |
Decreto del
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del
27.04.04 |
Elenco delle
malattie per le quali è obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli
effetti dell'art. 139 del testo unico, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive
modificazioni e integrazioni |
............. |
25.06.04 |
147 |
Decreto del
Ministero della Salute del 08.06.04 |
Modifica degli
stampati di vaccini trivalenti contro difterite, tetano, pertosse
(acellulare), contenenti, come principi attivi, tossoide difterico,
tossoide tetanico, tossoide pertossico, emoaglutinina filamentosa e
pertactina |
Aggiornati i
paragrafi su controindicazioni, avvertenze speciali e precauzioni
d'uso, effetti indesiderati, incompatibilità |
25.06.04 |
148 |
Ordinanza del
Ministero della Salute del 25.06.04 |
Rimborsabilità
e modalità di prescrizione dei medicinali antistaminici |
............. |
02.07.04 |
153 |
Decreto del
Ministero dell'Economia e delle Finanze del 30.06.04 |
Applicazione
delle disposizioni di cui al comma 6, dell'art. 50, del
decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con
modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente
l'avvio del sistema di monitoraggio della spesa nel settore
sanitario |
............. |
02.07.04 |
153 |
Decreto del
Ministero della Salute del 31.05.04 |
Requisiti che
devono possedere le società scientifiche e le associazioni
tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie |
............. |
16.07.04 |
165 |
Decreto del
Ministero della Salute del 24.06.04 |
Modifica degli
stampati di specialità medicinali contenenti, come principio attivo,
acido acetilsalicilico, da solo o in associazione |
Riviste le
indicazioni terapeutiche e le modalità prescrittive, soprattutto ma
non solo in relazione all'età (< a 16 anni) |
26.07.04 |
173 |
Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le provincie
autonome di Trento e Bolzano 20.05.04 |
Accordo tra il
Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano sul programma di formazione continua, per l'anno 2004, e
sugli obiettivi formativi di interesse nazionale, per il triennio
2003-2005, di cui ai commi 1 e 2 dell'art. 16-ter del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni |
ECM |
26.07.04 |
173 |
Decreto del
Ministero dell'Istruzione dell'Università della Ricerca del
17.02.04 |
Assegnazione
alle Università delle borse di studio e dei posti aggiuntivi per
l'ammissione di medici nell'anno accademico 2003/2004 |
............. |
04.08.04 |
181 |
Decreto del
Ministero della Salute del 08.07.04 |
Determinazione
dei titoli valutabili ai fini del conferimento dell'incarico di
medico specialista ambulatoriale, operante negli ambulatori a
gestione diretta, per l'assistenza sanitaria e medico-legale al
personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, ai sensi
dell'art. 2 del decreto ministeriale 23 luglio 2002, n.
206 |
............. |
09.08.04 |
185 |
Ordinanza del
Ministero della Salute del 25.06.04 |
Disposizione di
sequestro dal commercio dei prodotti contenenti salvia divinorum o
il suo principio attivo salvinorina A |
............. |
09.08.04 |
185 |
Decreto del
Ministero della Salute del 01.07.04 |
Disciplina
dell'organizzazione per la prevenzione ed il controllo delle
malattie |
............. |
14.08.04 |
190 |
Provvedimento
del Garante per la protezione dei dati personali del
30.06.04 |
Autorizzazione
al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la
vita sessuale. (Autorizzazione n. 2/2004) |
............. |
16.08.04 |
191 |
Decreto del
Ministero della Salute del 21.07.04 |
Linee guida in
materia di procreazione medicalmente assistita |
............. |
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